Resumen
La fibrilación auricular (FA) es una enfermedad crónica común y frecuentemente incapacitante, asociada a una importante morbilidad de los pacientes y que afecta a un estrato cada vez mayor de nuestra sociedad que envejece. Los costes directos relacionados con la fibrilación auricular se componen del coste directo del tratamiento médico, la ablación con catéter y las hospitalizaciones y procedimientos de imagen relacionados, con los costes indirectos relacionados con las complicaciones de la estrategia terapéutica primaria, la gestión de las afecciones relacionadas, así como la discapacidad y la pérdida de calidad de vida relacionadas con la FA. En la última década, la ablación con catéter se ha convertido en una alternativa prometedora para el control de la frecuencia y el ritmo entre los pacientes sintomáticos con FA. El propósito de este artículo es describir la evidencia sobre las implicaciones financieras relacionadas con la ablación, basándose en los datos publicados y en la experiencia de los autores.
1. Implicaciones de la fibrilación auricular
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente . Es responsable de la mayoría de las hospitalizaciones relacionadas con la arritmia y provoca la mayor duración de la estancia hospitalaria asociada a cualquier trastorno del ritmo cardíaco . Aunque se asocia a un aumento de la mortalidad en los pacientes afectados, se cree que la fibrilación auricular es responsable de la mayoría de los eventos tromboembólicos, muchos de ellos prevenibles . Los accidentes cerebrovasculares registrados con la misma frecuencia en pacientes con fibrilación auricular paroxística y permanente han sido más devastadores y se han asociado a una mayor discapacidad que los eventos embólicos relacionados con otros trastornos cardíacos . Los pacientes con FA representan el 15% de todos los accidentes cerebrovasculares y tienen un riesgo significativamente mayor de muerte por accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca . De todos los pacientes que sufren un ictus relacionado con la FA, el 60% será dado de alta con una nueva discapacidad, mientras que el 20% morirá . Aunque es el resultado negativo más aparente de esta arritmia, los accidentes cerebrovasculares son, con mucho, sólo la punta del iceberg. Los pacientes con FA son propensos a desarrollar una frecuencia cardíaca rápida y mal controlada, asociada a una discapacidad significativa y al desarrollo de una miocardiopatía en algunos pacientes. Estos pacientes, junto con los que padecen una miocardiopatía hipertrófica y otras etiologías menos evidentes de disfunción diastólica, corren un riesgo considerable de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva durante la FA. Las evidencias recientes también sugieren una mayor mortalidad simplemente relacionada con la aceleración de la frecuencia cardíaca en algunos pacientes . Un asombroso 70%-80% de los pacientes con FA son ingresados en el hospital en algún momento del curso de su enfermedad. Por último, la FA es una fuente de discapacidad para muchos miembros jóvenes de la población activa que se sienten fuera de control cuando su ritmo cardíaco se vuelve errático de repente. Puede dar lugar a frecuentes visitas al hospital , a la monitorización de pacientes internos y externos, a procedimientos de imagen y cardioversión y, por supuesto, a terapias invasivas que van desde la estimulación cardíaca en pacientes con disfunción concomitante del nodo sinusal, a la ablación del nodo AV en concierto con la estimulación permanente o la terapia de resincronización cardíaca y a la ablación «curativa» de los tejidos cardíacos que se cree que desencadenan y perpetúan la FA.
2. Fuentes de coste en la FA
Las múltiples consecuencias negativas para la salud de los pacientes con FA, así como las estrategias de tratamiento de la misma, contribuyen a que el sistema sanitario y la sociedad en general tengan que hacer frente a un gasto cada vez mayor. Para empeorar las cosas, la FA es un trastorno que afecta preferentemente a los miembros de mayor edad de la sociedad, con una prevalencia superior al 10% en los mayores de ochenta años . Se trata de una propuesta desastrosa en una sociedad que envejece, con un aumento exponencial de la incidencia de esta afección y el consiguiente incremento de los costes relacionados con la morbilidad, la discapacidad y el tratamiento asociados. Una reciente revisión sistemática del coste de la atención a la FA ha revelado que el coste medio anual global que supone para el sistema el tratamiento de un paciente con FA es de 7.226 dólares, con un rango de costes estimados de hasta algo más de 10.000 dólares. Aunque estos costes son considerables, sólo representan una cuarta parte de los costes totales del sistema sanitario para los pacientes con FA. Dos estudios estimaron que el coste de todo el sistema para la atención de los pacientes con FA oscilaba entre 20.613 y 40.169 dólares. Las hospitalizaciones son la determinación más importante del coste total (58%), con un coste de un solo ingreso agudo en Ontario con FA como diagnóstico primario de 24.096 dólares. Las estrategias de control del ritmo y la frecuencia dirigidas a la discapacidad relacionada con la FA han evolucionado poco a lo largo de los años, y no han salido al mercado agentes radicalmente nuevos en décadas. Múltiples comparaciones de estas estrategias no han logrado encontrar un ganador, y ambos enfoques han tenido limitaciones clínicas significativas.
3. Estrategias de contención de costes
Un número de estudios han analizado las posibles estrategias de contención de costes. De ellas, la más evidente es una mayor atención al tratamiento anticoagulante en los pacientes que padecen FA. La mayor parte del coste actual de la atención a la FA está relacionada con el tromboembolismo, y sin embargo, en la actualidad, tan sólo entre el 10% y el 20% de los pacientes con FA son tratados con estrategias de profilaxis adecuadas. Los que toman anticoagulantes orales pasan gran parte de su tiempo tomando dosis subterráneas de la medicación, lo que les pone en riesgo de sufrir un ictus, mientras que otros toman dosis superterapéuticas y corren un riesgo significativo de hemorragia dado el estrecho rango terapéutico de la warfarina. Están apareciendo varios medicamentos nuevos para prevenir el ictus en los pacientes con FA, pero aunque son más fáciles de usar, pueden tener sus propios riesgos relacionados con la falta de reversibilidad y pueden suponer un coste inicial considerable. Un nuevo medicamento antiarrítmico, la dronedarona, disponible para los médicos en Canadá desde hace poco más de un año, ha demostrado ser prometedor por su menor riesgo de toxicidad y, de forma única, ha demostrado reducir la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con FA, pero lo ha hecho a pesar de no ser más eficaz en el control del trastorno del ritmo real que los otros medicamentos. Queda por determinar el impacto que esta estrategia tendrá en el coste de la atención en la FA.
Otra de estas estrategias tiene que ver con la ablación. La primera promesa de una posible cura de la FA se produjo en 1998, cuando se puso de manifiesto que la actividad auricular ectópica que se origina en las venas pulmonares puede ser la responsable del inicio de la FA y que podría ser tratada con energía de radiofrecuencia. El campo del tratamiento de los factores desencadenantes de la FA ha experimentado un progreso sustancial desde este descubrimiento, con la aparición de múltiples herramientas en el mercado durante la última década en un esfuerzo por mejorar la seguridad y la eficacia de estos procedimientos. La mayoría de estas estrategias implicaban la administración de diversos tipos de energía justo en la proximidad de la inserción de las venas pulmonares en la aurícula izquierda mediante catéteres convencionales, de punta irrigada y con forma circular y de globo. Otra estrategia que se describió por primera vez en 2004 y a la que se ha prestado mucha atención tecnológica ha sido la de dirigirse a los tejidos que se cree que perpetúan la FA o que presentan el denominado sustrato de la FA . Estos últimos esfuerzos se han centrado en la eliminación del miocardio auricular viable que muestra una actividad particularmente desorganizada durante la FA o en la entrega de energía sobre los ganglios nerviosos autónomos que se cree que inician y perpetúan la arritmia.
Estos enfoques se han mostrado prometedores en una multitud de ensayos aleatorios de centros individuales y multicéntricos que muestran uniformemente el beneficio clínico de la ablación sobre el tratamiento con fármacos antiarrítmicos con respecto al mantenimiento del ritmo sinusal, la calidad de vida y las hospitalizaciones relacionadas con la arritmia, al menos en algunas poblaciones .
Desgraciadamente, en este campo en rápida evolución, la mayoría de los estudios se han centrado en comparaciones a corto plazo entre la ablación y la terapia médica, así como en la evaluación de la eficacia relativa de las estrategias y herramientas de ablación. Mientras que la literatura es unánime en elogiar la ablación como ganadora con respecto al control de la arritmia sintomática durante 6-12 meses, hasta hace poco se ha publicado poco sobre la eficacia a largo plazo de la ablación y aún menos sobre su efecto en la mortalidad y la embolia. Los primeros informes sobre la ablación de la FA sugerían una ausencia de arritmias superior al 90% entre los pacientes tratados. Ahora, una década después, muchos publican resultados que sugieren unos beneficios iniciales mucho más modestos con una tasa de deserción del éxito difícil de ignorar. Aunque las tasas de éxito a largo plazo varían drásticamente en estas publicaciones, desde el 9% de tasa de recurrencia muy tardía notificada por Shah et al. hasta el 92% de tasa de recurrencia notificada por Katritsis et al. , la mayoría de los investigadores coinciden en que la ablación de la FA no imparte la curación de esta afección en un número significativo de pacientes. Por cierto, nuestros hallazgos del 42% de recurrencia tras el aislamiento del antro de la vena pulmonar, con un 30% de probabilidad de nuevas arritmias en pacientes que se consideran «curados» un año después del procedimiento, representan una tasa de recurrencia tardía media en comparación con estas publicaciones, están en consonancia con el reciente informe de Bertaglia et al. y demuestran una tasa de recurrencia anual más baja después del primer año en comparación con el informe de Tzou et al. Además, los pacientes que sufren una nueva FA son sometidos a múltiples procedimientos repetidos, lo que contribuye a aumentar el coste de la asistencia sanitaria. Nuestra cohorte bien caracterizada de pacientes ilustra por primera vez un rendimiento cada vez menor de esta inversión, con un 50% de éxito en la segunda y un 25% en la tercera ablación.
4. Ablación frente a terapia médica: Perspectiva de costes
Se han publicado varias proyecciones del coste de la atención de un paciente con FA en un intento de estimar el coste relativo de la ablación y contrastarlo con el coste de la terapia médica a lo largo del tiempo. Se ha publicado un estudio que compara directamente los costes de la ablación y la terapia médica en el entorno sanitario canadiense. Los costes relacionados con la terapia médica en el análisis incluían el coste de la anticoagulación, los medicamentos para el control de la frecuencia y el ritmo, las pruebas no invasivas, las visitas de seguimiento de los médicos y los ingresos hospitalarios, así como el coste de las complicaciones relacionadas con esta estrategia de gestión. Se asumió que los costes relacionados con la ablación por catéter incluían el coste de las herramientas de ablación (mapeo electroanatómico o ablación de venas pulmonares guiada por ecocardiografía intracardíaca), la facturación al hospital y al médico, y los costes relacionados con la atención médica periprocedimiento y las complicaciones. Los costes relacionados con estos diversos elementos se obtuvieron del Registro Canadiense de Fibrilación Auricular (CARAF), de las listas de tarifas gubernamentales y de los datos publicados. Se realizaron análisis de sensibilidad en los que se tuvieron en cuenta diversas tasas de éxito inicial (50%-75%) y de abandono tardío (1%-5%), la prevalencia de la insuficiencia cardíaca congestiva (20%-60%) y un descuento que variaba del 3% al 5% anual. En este estudio, el coste de la estrategia de ablación con catéter osciló entre 14.000 y 18.000 dólares. Se asumió que los pacientes que requerían anticoagulación antes de la ablación continuarían con esta terapia tras el procedimiento, con un coste medio anual de seguimiento de 1.400 a 1.800 dólares entre los pacientes ablacionados. El coste anual del tratamiento médico osciló entre 3.600 y 4.300 dólares. Esta última estimación fue respaldada por los resultados del registro FRACTAL, que recogió prospectivamente datos clínicos y de costes de 973 pacientes con fibrilación auricular. El estudio proyectó que los costes del tratamiento médico continuado y de la ablación con catéter se igualarían entre 3,2 y 8,4 años de seguimiento en este estudio, pero no tuvo en cuenta el desarrollo de las novedosas estrategias antiarrítmicas y tromboprofilácticas no disponibles en el momento de la publicación.
Se han publicado internacionalmente varias estimaciones de costes de la FA. En Francia se analizaron los costes de tratamiento asociados al seguimiento de los pacientes con FA, incluidos los ingresos hospitalarios, las visitas a urgencias y las pruebas y el seguimiento con cardiólogos, internistas y médicos de familia . Este análisis estratificó a los pacientes según la estrategia terapéutica -control de la frecuencia o del ritmo-, así como según los síntomas de insuficiencia cardiaca congestiva concomitantes. Los autores estimaron el coste medio total de la FA a los 5 años en 16.539 euros. En un estudio de Burdeos, 118 pacientes de 52±18 años de edad con FA paroxística sintomática refractaria a los fármacos fueron sometidos a 1-4 procedimientos de aislamiento de las venas pulmonares por paciente . Todos los pacientes habían fracasado previamente con al menos 2 fármacos antiarrítmicos, y cerca del 80% había fracasado con la amiodarona. Durante un período de seguimiento de 32±15 semanas, el 72% de ellos estaban libres de FA sin el uso de fármacos antiarrítmicos. El coste de la atención se estimó en euros de 2001. Los costes de procedimiento y los costes relacionados con la hospitalización se obtuvieron de los datos de facturación del hospital. El coste de la terapia médica se basó en la revisión de 20 pacientes consecutivos y tuvo en cuenta los fármacos antiarrítmicos utilizados, la frecuencia de los síntomas antes de la ablación, la frecuencia de las visitas a urgencias, las visitas a la consulta del médico y los ingresos hospitalarios. Todos los costes futuros se estimaron utilizando un descuento del 5% al año. Se asumió que los pacientes fueron hospitalizados durante 5 días alrededor del momento de la ablación. No se utilizaron ni se contabilizaron los sistemas complejos de mapeo ni la ecocardiografía intracardíaca. Además, se asumió que los pacientes fueron tratados con una rutina antiarrítmica fija durante 12 meses antes de la ablación. El coste anual previsto de la terapia médica se estimó en 1.590 euros. El coste inicial de la ablación se estimó en 4.715 euros. Suponiendo que la ablación tuviera éxito en el 28% de los pacientes, el coste de los cuidados continuos en los pacientes ablacionados se estimó en 445 euros al año. En consecuencia, los costes de la terapia médica y de la ablación se cruzaron entre cuatro y cinco años. Dado que en este estudio no se produjeron complicaciones en los pacientes ablacionados, éstas no se tuvieron en cuenta en el análisis. Además, los costes de seguimiento se acumularon sólo para los pacientes en los que falló la ablación de la FA, sin que se asignaran costes adicionales al seguimiento de los pacientes ablacionados con éxito.
En un análisis en profundidad del coste de la ablación de la FA entre los pacientes de Medicare a los que se les hizo un seguimiento durante un año después de la ablación, Kim et al. encontraron que el coste de la ablación con éxito era de 16.049 dólares ± 12.536 dólares frente a los 19.997 dólares ± 13.958 dólares de la ablación fallida. La ablación tuvo éxito en el 51% de los pacientes de su cohorte, similar a nuestros hallazgos .
Cuatro trabajos intentaron realizar un análisis coste-beneficio de la ablación de la FA con el del tratamiento médico. En el primero de estos estudios, los investigadores crearon un modelo de análisis de decisión de Markov que contemplaba cohortes de pacientes de 55 y 65 años con riesgo bajo y moderado de sufrir un ictus . Se tuvieron en cuenta las complicaciones y los costes relacionados con la FA, el tratamiento médico y la ablación con catéter. El modelo asumió que se utilizaría amiodarona para el control del ritmo y una combinación de digoxina y atenolol para el control de la frecuencia. Se asumió una eficacia del 80% en la ablación de la FA, con una tasa de repetición del 30% durante el primer año y una tasa de desgaste del 2% al año por éxito tardío. Además, se supuso que hasta el 38% de los pacientes con control de la frecuencia se convertirían en ritmo sinusal, con una tasa anual de recaída de la FA del 5%. El riesgo moderado de ictus se definió como la presencia de un factor de riesgo, como la diabetes, la hipertensión, la enfermedad arterial coronaria o la insuficiencia cardíaca congestiva. Se asumió que los pacientes con bajo riesgo de ictus no tenían esos factores de riesgo. A efectos del modelo, los pacientes con riesgo moderado de ictus estaban anticoagulados, mientras que los de bajo riesgo podían tomar warfarina o aspirina. El modelo incorporó un riesgo anual de ictus del 2,3% y el 1,1% para los pacientes tratados con aspirina y del 1,3% y el 0,7% para los que recibían warfarina con un riesgo moderado y bajo de ictus, respectivamente. Se contabilizó un riesgo relativo de ictus del 1,4% por década. Se tuvo en cuenta la mortalidad ajustada a la edad basada en tablas de vida y las reducciones de mortalidad atribuibles a la aspirina y la warfarina. Todos los costes sanitarios se calcularon en dólares estadounidenses de 2004, con un descuento del 3% anual. Los costes se estimaron a partir de las tasas de reembolso de Medicare, la información contable de los hospitales, la bibliografía publicada y el Libro Rojo de costes de medicamentos al por mayor. La ablación con catéter pareció ser más rentable en los pacientes más jóvenes con riesgo moderado de ictus, con 28.700 dólares/QALY ganados. Fue algo menos rentable en los pacientes mayores de riesgo moderado, con 51.800 dólares/QALY ganados, y menos rentable entre los pacientes más jóvenes de bajo riesgo de ictus, con 98.900 dólares/QALY ganados. Lamentablemente, dado que hasta la fecha no se han presentado pruebas sobre la eficacia de la ablación para la prevención de eventos tromboembólicos, los resultados de este estudio están condicionados a que dichas pruebas salgan a la luz en los próximos años.
Eckard et al. desarrollaron un modelo de análisis de decisiones para estimar los costes, los resultados de salud y el coste-efectividad incremental de la ARF en comparación con el tratamiento con AAD para la FA para un horizonte temporal de por vida . Los autores utilizaron un árbol de decisión para el año inicial en el que se supone que tiene lugar el procedimiento de ARF, y una estructura de Markov a largo plazo para los años siguientes. Los autores tuvieron en cuenta la posibilidad de una segunda ablación en el plazo de un año desde el primer procedimiento en los pacientes que todavía sufren de FA. Asumieron un éxito de ablación del 70%-80% durante el primer año, con 1,4 ablaciones por paciente necesarias para mantener el ritmo, basándose en datos suecos. El coste de la ablación se estimó en unos 12.000 dólares, incluyendo el coste de 3-4 días de hospitalización, todos los exámenes diagnósticos necesarios así como el coste de los productos desechables. El coste anual del tratamiento de la FA se estimó en 2.000 dólares. Para estimar las ponderaciones de los AVAC para los distintos estados de salud, se aplicaron ponderaciones de los AVAC ajustadas a la edad y basadas en una población general sueca para los pacientes en estado de FA controlada y se utilizaron como puntos de referencia. Se aplicó un decremento de 0,1 para la FA no controlada y de 0,25 para el ictus a la utilidad de referencia en el estado de FA controlada. Con tasas anuales de desgaste por éxito del 5%, 10% y 15% utilizadas en el análisis de sensibilidad, el coste relativo de la ablación se estimó en hasta 58000 dólares por QALY sin asumir la prevención del ictus relacionada con la estrategia de ablación.
Un análisis similar realizado en el Reino Unido sugirió una rentabilidad incremental de la ablación de 16000 dólares por QALY en dólares de 2008. Los autores de este trabajo asumieron que la ausencia de FA era del 84% al año, con una tasa de desgaste del 2%-4%/año de éxito a lo largo del tiempo, lo que hizo que sus estimaciones favorecieran la ablación frente a los otros análisis económicos publicados. Otros análisis de sensibilidad descubrieron que la estimación dependía significativamente tanto de la estimación de la calidad de vida relativa asociada al ritmo sinusal como de las implicaciones pronósticas de estar en ritmo.
Por último, en un artículo más reciente, Reynolds y su grupo publicaron un análisis de coste-efectividad con modelo de Markov de la ablación frente al tratamiento antiarrítmico en una cohorte simulada de pacientes con FA paroxística refractaria a los fármacos proyectada a 5 años. Los autores asumieron un 60% de éxito en el enfoque de ablación con una tasa del 25% de repetición de la ablación. Las utilidades para la evaluación de la calidad de vida se derivaron de datos de la vida real, utilizando el registro FRACTAL para los pacientes tratados médicamente utilizando el SF-12 y los pacientes ablacionados en la institución de los autores, así como los inscritos en el ensayo A4 para la derivación de las puntuaciones en esta cohorte basada en el cuestionario SF-36. En el escenario base, el coste incremental por QALY entre los pacientes sometidos a ablación fue de 47.333 dólares, alcanzándose la neutralidad de costes a los 10 años aproximadamente.
Este último hallazgo se corresponde con la variación extrema del modelo presentado originalmente por Khaykin et al, donde asumiendo los resultados clínicos reales y los costes incurridos en la atención de más de 600 pacientes con FA desde 2004, se esperaría que los costes de la ablación y la terapia médica alcanzaran la paridad a los 6-9 años para los pacientes con FA paroxística y a los 8-15 años para los pacientes con FA no paroxística. Desgraciadamente, hay pocos datos bien documentados sobre el seguimiento de la FA más allá de 5 años después de la ablación, y los avances significativos en la tecnología y la terapia médica se observan normalmente durante un período tan prolongado, con una prima significativa asociada a las nuevas modalidades de tratamiento y pocos datos concurrentes sobre cualquier beneficio clínico asociado sobre el estándar de atención. En este entorno, los costes relativos exactos de la ablación y la terapia médica siguen siendo esquivos, lo que nos deja con suposiciones razonablemente bien fundadas en el mejor de los casos.
5. Perspectiva global
Aunque se están acumulando datos de múltiples geografías que indican que la ablación es clínicamente superior y económicamente factible en ciertas poblaciones, puede que no esté disponible a nivel global. Además, a pesar de la aparición de guías de práctica internacionales, los umbrales para la aplicación de terapias con un precio inicial elevado, como la ablación, pueden variar drásticamente de un país a otro y entre estratos de población dentro de una misma geografía. Un buen ejemplo de este principio es un análisis en profundidad que examina el coste directo de la atención a la FA en varios países europeos para un paciente preespecificado (mujer de <65 años con FA detectada por primera vez y sin comorbilidades en el momento inicial) en el que los costes variaron desde unos 1.000 dólares al año hasta 2.200 dólares. Dicho esto, resulta tranquilizador que las estimaciones del coste y la rentabilidad de la ablación hayan estado dentro de un rango cercano entre sí en Canadá, Estados Unidos y Europa utilizando una variedad de supuestos tomados y análisis de sensibilidad realizados, apoyando en general la afirmación de la rentabilidad de la ablación.
6. Consideraciones futuras
Varios desarrollos pueden afectar a nuestra comprensión de la rentabilidad de la ablación de la FA en la próxima década. En primer lugar, las técnicas de ablación de la FA están en constante evolución y hemos asistido a una afluencia sin precedentes de nuevas tecnologías de ablación de la FA. Aunque todos los estudios publicados se basan en el éxito de la ablación de la FA estándar punto por punto, y la mayoría de los estudios a largo plazo siguieron a pacientes ablacionados con un catéter de punta sólida, la adopción más amplia de los catéteres de punta irrigada en los últimos años y las nuevas tecnologías de ablación pueden cambiar el panorama de la ablación de la FA al mejorar sustancialmente los resultados y reducir los recursos y la formación del operador necesarios para lograr el éxito. Que esto se traduzca en una mejora económica de la ablación de la FA dependerá en gran medida del coste incremental de estas tecnologías en relación con el éxito incremental o la reducción de la tasa de complicaciones del procedimiento.
Los nuevos agentes antitrombóticos, como el dabigatrán, pueden reducir sustancialmente el coste relacionado con la gestión de la anticoagulación y pueden dar paso a una era de anticoagulación oral intermitente dirigida al tiempo que los pacientes pasan realmente en FA. Esto puede repercutir sustancialmente en el coste de la terapia médica, haciéndola más atractiva, pero también mejoraría el coste de la estrategia de ablación en los pacientes que ya no necesitarían un puente preoperatorio de su anticoagulación y afectará al coste de la terapia continuada en los pacientes tras la ablación.
Consideraciones similares pueden aplicarse a los nuevos agentes antiarrítmicos que, como la dronedarona, pueden ser menos propensos a causar complicaciones a largo plazo asociadas a este grupo de fármacos en el pasado y, por tanto, se esperaría que mejoraran el coste de la terapia médica.
Por último, un gran ensayo internacional multicéntrico, CABANA, nos ayudará a comprender mejor los riesgos y beneficios relativos de la ablación y el tratamiento médico utilizando resultados «duros» de muerte y accidente cerebrovascular y permitirá un análisis definitivo de rentabilidad de la ablación de la FA.
7. Conclusiones
La fibrilación auricular sigue siendo claramente un trastorno médico importante con implicaciones sociales y económicas de gran alcance. A pesar de los avances significativos en nuestra comprensión de esta condición, estamos lejos de haber desarrollado una estrategia terapéutica perfecta para la FA. Varios agentes nuevos que han entrado en el mercado se muestran prometedores para la reducción de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con esta afección, al tiempo que se están poniendo en marcha iniciativas gubernamentales para racionalizar la atención y evitar resultados sanitarios negativos prevenibles y costosos.
Varios estudios que comparan la ablación con la terapia médica apoyan la afirmación de los beneficios a corto plazo relacionados con la terapia invasiva entre los pacientes con FA paroxística. Al mismo tiempo, las pruebas recientes sugieren un mayor desgaste del éxito entre los pacientes ablacionados a largo plazo que el utilizado en la mayoría de estos estudios. En este clima, la literatura previamente publicada que apoya el beneficio económico a largo plazo de la ablación tiene que ser reevaluada críticamente, y los nuevos modelos basados en datos de resultados de la vida real tienen que ser examinados para reevaluar sus hallazgos.
Finalmente, la evolución de las tecnologías de ablación, los agentes antiarrítmicos y antitrombóticos, y los grandes ensayos clínicos que comparan el impacto de la ablación y la terapia médica en la morbilidad y la mortalidad pueden cambiar radicalmente nuestra comprensión de la economía de la ablación de la FA en los próximos años.