La capacidad de acomodación para las tareas visuales de cerca e intermedias disminuye en gran medida con la edad debido a la aparición de la presbicia. Los pacientes de la quinta década que se plantean el uso de lentes de contacto, la cirugía refractiva con láser o la cirugía de cataratas necesitarán gafas para la visión de cerca e intermedia si consiguen una emetropía y una excelente UCVA de lejos en ambos ojos.
La monovisión se ha practicado ampliamente, históricamente con la corrección de lentes de contacto y más recientemente con el LASIK para ayudar a la UCVA de cerca después de la cirugía refractiva. Sin embargo, el mayor grupo de pacientes aptos para la monovisión son los que se someten a cirugía de cataratas.
Aunque los implantes multifocales son una alternativa a la monovisión, el paciente compromete la calidad visual y puede experimentar disfotopsia, como halos, que algunos pacientes consideran inaceptables. Lo ideal sería una LIO acomodativa, pero la eficacia y los resultados refractivos de los modelos actuales son algo imprevisibles. Por lo tanto, mi preferencia personal durante los últimos 5 años ha sido utilizar la monovisión como una solución eficaz para los pacientes que desean un mayor nivel de independencia de las gafas, tanto para la distancia como para la cercanía, después de la cirugía de cataratas.
El objetivo es la emetropía para la distancia en el primer ojo -preferiblemente dominante- y un resultado refractivo de -1,25 D de esfera en el segundo ojo después de la cirugía de cataratas. A todos los pacientes que consiguen una UCVA de 6/9 o superior en el primer ojo se les ofrece la posibilidad de elegir una refracción objetivo de emetropía o miopía modesta (-1,25 D) en el segundo ojo.
Consecución y satisfacción del paciente
El asesoramiento necesario para esta técnica de monovisión modificada es sencillo y eficaz en cuanto al tiempo. Una vez finalizada la cirugía en el primer ojo, demuestro el tipo de visión que se conseguirá con la adición de la esfera de 1,25 D. Esto se hace con una montura de prueba en el ojo lejano recién operado. El paciente puede percibir inmediatamente la reducción de la visión de lejos y la mejora de la visión de cerca que experimentará si se consigue la refracción objetivo en el segundo ojo. Aproximadamente el 50% de los pacientes eligen ser emétropes en ambos ojos para la distancia y dependen de las gafas de lectura; el resto seleccionan la monovisión.
Mi preferencia es realizar la cirugía en el ojo dominante en primer lugar; sin embargo, seguiré eligiendo realizar la cirugía inicialmente en el ojo con mayor nivel de cataratas y peor agudeza buscando la emetropía, independientemente de la dominancia. En estas circunstancias, el ojo dominante puede seguir siendo miope, situación que se conoce como dominancia cruzada. No realizo una prueba inicial de lentes de contacto porque los resultados son difíciles de interpretar en presencia de una catarata significativa. Siempre aconsejo a los pacientes que seguirán necesitando gafas de lectura para la letra pequeña, pero que serán independientes de las gafas para las actividades visuales intermedias y la mayoría de las cercanas. La mayoría de los pacientes, sin embargo, encuentran que su necesidad de gafas de lectura es mínima, y muchos logran la independencia de las gafas después de la cirugía.
La satisfacción de los pacientes es extremadamente alta con la monovisión. En contraste con los implantes multifocales, los pacientes insatisfechos son un fenómeno excepcionalmente raro. Creo que el éxito de esta estrategia se debe al nivel de miopía que se persigue para la visión de cerca. Una refracción miope en el ojo cercano de -1,25 D de esfera es significativamente menor que el nivel utilizado con la monovisión convencional en lentes de contacto. El rango de miopía en este escenario preserva la estereoacuidad y evita la reducción de la sensibilidad contractual que puede producirse con niveles más altos de ametropía.
También es poco probable que se produzca una astenopía debida a una fuerte dominancia cuando la diferencia entre las refracciones de los dos ojos está en el rango de 1,25 D. Este nivel de emetropía puede considerarse fisiológico, permitiendo la fusión y la suma binocular en lugar de la supresión que puede ser necesaria con niveles más altos de ametropía. Este nivel de monovisión no requiere una adaptación neural prolongada, que a veces es necesaria con los implantes multifocales debido al procesamiento necesario para tratar las imágenes espacialmente incongruentes inherentes a los implantes multifocales. Una refracción objetivo de -1,25 D de esfera para la visión de cerca parece ser más eficaz para la pseudofaquia que para la faquia, debido a la mayor profundidad de enfoque de la que disfrutan los individuos pseudofáquicos. Esto se describe a menudo como pseudoacomodación. Quizás monovisión no es un término apropiado para describir la visión que disfrutan estos pacientes; términos alternativos como mini-monovisión, visión combinada y omni-visión pueden ser más apropiados.
Tengo mucho cuidado con la biometría y utilizo LIOs tóricas así como incisiones de relajación del limbo cuando es apropiado para asegurar que se alcanzan las refracciones objetivo para la emetropía y la visión de cerca. No obstante, en comparación con los implantes multifocales, la técnica es más sólida en presencia de grados menores de desenfoque esférico y astigmatismo. Las intervenciones secundarias son extremadamente infrecuentes, y la mayoría de los pacientes están satisfechos con los resultados refractivos en el rango de -1,00 a -1,50 D en el ojo de visión cercana. Una de las principales ventajas de la monovisión es que cualquier déficit de agudeza percibido puede corregirse con el uso ocasional de gafas, restaurando así la agudeza binocular completa y la calidad de la visión. La aceptación por parte de los pacientes del uso de gafas es importante porque muchos de ellos desarrollarán cambios de astigmatismo contrarios a la norma, así como un deterioro de la función macular con la edad. También es posible realizar el LASIK si el paciente experimenta astenopía debido a la monovisión, aunque personalmente no he encontrado que esto sea necesario. Del mismo modo, la necesidad de procedimientos secundarios, como la capsulotomía con láser Nd:YAG, no aumenta en comparación con la cirugía de cataratas convencional con implantes monofocales.
CONCLUSIÓN
Todas las técnicas disponibles actualmente para mejorar la visión de cerca tras la cirugía de cataratas implican cierto grado de compromiso. El compromiso en la sensibilidad al contraste y la calidad de la visión con los multifocales puede ser inaceptable para algunos pacientes, por lo que se requiere un cambio de lentes. Se espera que la monovisión dirigida a niveles más altos de miopía para la visión de cerca ofrezca altos niveles de independencia de las gafas para la lectura; sin embargo, los problemas de estereoacuidad, sensibilidad al contraste y dominancia son más difíciles. Por el contrario, la técnica de monovisión modificada o visión combinada produce un resultado predecible con un alto nivel de satisfacción del paciente.
Graham D. Barrett, MD, FRACO, es profesor asociado de oftalmología en el Instituto Oftalmológico de los Leones, y es jefe del Departamento de Oftalmología del Hospital Sir Charles Gairdner, ambos situados en Nedlands, Australia Occidental. Se puede contactar con el Dr. Barrett en el teléfono: +61 8 9381 0872; correo electrónico: [email protected].