Granuloma inguinale: A case report
Rashid M Rashid 1, Shahbaz A Janjua MD2, Amor Khachemoune MD3
Dermatology Online Journal 12 (7): 14
1. Loyola Stritch School of Medicine, Chicago, IL 2. Ayza Skin & Research Center, Lalamusa, Pakistán 3. Departamento de Dermatología, State University of New York Downstate Medical
Resumen
El granuloma inguinal es común en ciertas regiones del mundo, sin embargo, rara vez se reporta en los Estados Unidos. Es el resultado de una infección por Calymmatobacterium granulomati, aunque la literatura actual propone reclasificar este organismo como Klebsiella granulomati. Aquí reportamos un caso de granuloma inguinal, revisamos la literatura y discutimos el contexto histórico, las opciones de tratamiento y el diagnóstico diferencial.
El granuloma inguinal, o Donovanosis, suele figurar en el diagnóstico diferencial de las úlceras genitales. Sin embargo, este proceso infeccioso es común sólo en ciertas regiones del mundo, y rara vez se ve en los Estados Unidos. Es importante conocer la presentación clínica, los criterios de diagnóstico y las opciones de tratamiento del granuloma inguinal.
Sinopsis clínica
Un hombre de 48 años, sexualmente activo y por lo demás sano, se presentó con una historia de 3 meses de unas lesiones ulceradas indoloras en el pene, el área púbica y el escroto. El paciente refirió nódulos indoloros que evolucionaron lentamente a lesiones rojas ulceradas durante 1 mes. Había una historia de relaciones sexuales sin protección con una prostituta unos 2 meses antes de la erupción. El examen físico reveló múltiples úlceras redondas, exuberantes y no sensibles, de diversos tamaños, en el tronco del pene, la zona púbica y el escroto. Las úlceras tenían bases de granulación limpias y friables. Los ganglios linfáticos inguinales no eran palpables. El hombre estaba circuncidado pero tenía un nivel de higiene inferior a la media o pobre. The rest of the physical examination and routine blood and urinalyses including serotesting for syphilis were unremarkable. A punch biopsy was performed and the crushed granulation tissue was air dried on a glass slide. Microscopic examination of a Giemsa-stained tissue smear revealed numerous rod-shaped encapsulated organisms within the histiocytes.
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| Figure 1 | Figure 2 |
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| Multiple ulcers on the penile shaft, pubis, and scrotum. Ulcers are round and of various size, with clean friable granulating bases. | |
Discussion
Granuloma inguinale, was first described and named serpiginous ulcer by McLeod et al. in 1882 . No se conoce el primer uso del término granuloma inguinal, pero se cree que deriva de la descripción anatómica de la siguiente manera: granuloma indica un crecimiento de tejido de granulación, e inguinale indica afectación de la región inguinal . Entre las numerosas nomenclaturas sugeridas para esta enfermedad, Donovanosis fue propuesta por Marmell et al. en 1950 en honor a Donovan, quien demostró por primera vez el microbio causante en 1905 . Donovanosis ha sido el término preferido en la literatura moderna .
Estado clínico y diagnóstico
El granuloma inguinal afecta principalmente a la piel y al tejido subcutáneo de la región genital y perianal. Tras la inoculación, el período de incubación oscila entre 2 semanas y 6 meses. La lesión primaria puede observarse como una pápula firme o un nódulo subcutáneo. La presentación puede ser a través de nódulos únicos o múltiples que se erosionan en ulceraciones de crecimiento lento que sangran fácilmente. Los nódulos se confunden fácilmente con los ganglios linfáticos, aunque la linfadenopatía verdadera es rara. Anatómicamente, menos del 10 por ciento de las lesiones son extragenitales .
El diagnóstico clínico del granuloma inguinal se basa en una historia clínica y un examen físico meticulosos, con confirmación de laboratorio. También puede utilizarse una muestra de biopsia, raspados de la base de la úlcera o exudado aspirado. Esto permite la visualización directa de los cuerpos de Donovan tras aplicar la tinción de Giemsa o Wright. La literatura actual aboga por el uso de la PCR para un diagnóstico más preciso y menos invasivo.
Etiología
La lesión del granuloma inguinal se atribuye a la infección por Calymmatobacterium granulomati (CG), un bastón gramnegativo. Curiosamente, la literatura actual propone reclasificar este organismo como Klebsiella granulomati basándose en análisis más detallados ahora disponibles . En los macrófagos de muestras de tejido de pacientes, Calymmatobacterium granulomati aparece como inclusiones intracelulares de tinción bipolar; este organismo es un cocobacilo que mide entre 0,5 y 1,5 µm de ancho y 1,0 µm de largo, con extremos redondeados . Las condensaciones de cromatina en los extremos forman imperdibles cuando se tiñen con las tinciones de Giemsa o Wright . Estas varillas bipolares con forma de imperdible en el citoplasma de los macrófagos son los cuerpos de Donovan.
Se cree que el contacto sexual es una parte central de la transmisión . Aunque, la transmisión a los niños también es posible durante el parto vaginal natural . Aunque es extremadamente rara en los Estados Unidos, la GC es endémica en ciertas partes del mundo .
Una variedad de lesiones puede simular un granuloma inguinal. El diagnóstico diferencial incluye todas las lesiones que pueden presentarse como ulceraciones genitales (ver Tabla 1).
Resultado y tratamiento
Sin tratamiento, la infección del granuloma inguinal persiste y puede diseminarse o desarrollar la formación de abscesos . Puede surgir un carcinoma de células escamosas en el lugar de la lesión . Puede producirse una inoculación infecciosa secundaria, así como ulceraciones más extensas y profundas con necrosis, formación de fístulas y mutilación del tejido.
Existen diversas opciones terapéuticas para el granuloma inguinal. Al principio deben aplicarse enfoques farmacológicos conservadores. Estos incluyen gentamicina, tetraciclina, ciprofloxacina, doxiciclina y azitromicina . La lesión debe controlarse clínicamente o mediante biopsias seriadas para buscar cuerpos de Donovan. En caso de enfermedad avanzada, con gran obliteración tisular y cicatrización, puede ser necesaria la cirugía. La pareja debe ser examinada, aunque no se recomienda el tratamiento empírico. En nuestro caso, el diagnóstico fue confirmado por la identificación de los bastones gramnegativos atrapados dentro de los histiocitos al examinar un frotis. El paciente fue tratado con doxiciclina oral durante 2 semanas, pero se perdió el seguimiento.
Los médicos también deben considerar las lesiones de granuloma inguinal como una indicación para detectar otras enfermedades de transmisión sexual. Estas lesiones pueden servir para identificar a los pacientes de alto riesgo, y a los pacientes susceptibles de contraer el VIH .
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