Aunque el asma y la EPOC son enfermedades diferentes, causan síntomas similares, lo que puede suponer un reto a la hora de identificar cuál de las dos enfermedades padece un paciente. Una encuesta a pacientes realizada por la Fundación Británica del Pulmón (BLF) mostró que a casi el 39% de los pacientes con EPOC se les había dicho que tenían asma.
Sin embargo, existen algunas distinciones importantes entre el asma y la EPOC. La EPOC provoca síntomas crónicos y vías respiratorias estrechas que no responden al tratamiento para abrirlas. En el caso del asma, el estrechamiento de las vías respiratorias debido a la inflamación tiende a ir y venir y el tratamiento para reducir la inflamación y abrir las vías respiratorias suele funcionar bien.
La EPOC tiene más probabilidades que el asma de causar una tos crónica con flema y es poco frecuente antes de los 35 años, mientras que el asma es común en los menores de 35 años. Las alteraciones del sueño causadas por la disnea y las sibilancias son más probables en los casos de asma, al igual que los antecedentes de alergias, eczemas y fiebre del heno. Para diferenciar entre EPOC y asma es necesario conocer el historial de los síntomas y la espirometría. La historia de la espirometría debe incluir mediciones post broncodilatadoras, el grado de reversibilidad e, idealmente, la monitorización domiciliaria que proporciona una historia de la variación diurna.
¿Cuáles son las definiciones?
Obstrucción del flujo aéreo: Tanto el asma como la EPOC se caracterizan por la obstrucción del flujo aéreo. La obstrucción del flujo aéreo se define como una reducción del FEV1 y de la relación FEV1/FVC, de manera que el FEV1 es inferior al 80% de lo previsto y el FEV1/FVC es inferior a 0,7.
Asma: El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias en el que intervienen numerosas células y elementos celulares. The chronic inflammation is associated with airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness and coughing, particularly at night or in the early morning. These episodes are usually associated with widespread, but variable, airflow obstruction within the lung that is often reversible either spontaneously or with treatment1.
COPD: COPD is a chronic, slowly progressive disorder characterised by airflow obstruction (reduced FEV1 and FEV1/VC ratio) that does not change markedly over several months. The airflow obstruction is not fully reversible2.
| History | COPD | Asthma |
|---|---|---|
| Age | Over 35 | Any age |
| Dyspnoea varies | A little | A lot |
| Onset of dyspnoea | Gradually | Sudden bouts |
| Dyspnoea at rest | Uncommon | Common |
| Smoking history | > 20 pack years | Variable |
| Wheezing as a child | Uncommon | Common |
| Productive cough | For many years | Associated attacks |
| Morning coughing fits | Common | Uncommon |
| Nocturnal cough wakes | Uncommon | Common |
| Family history | Uncommon | Usually |
| Atopy | Unusual | Often |
| Steroid responsiveness | Weak | Strong |
| Anticholinergic response | Usually good | Beta-agonists better |
| Beta-agonist response | Anticholinergics better | Very good |
Note: COPD is more likely to affect older people. The vast majority of sufferers are aged 70 to 85. COPD patients also tend to have frequent acute respiratory infections which can also accelerate the decline of FEV1.
| Spirometry | COPD | Asthma |
|---|---|---|
| VC | Reduced | Nearly normal |
| FEV1 | Reduced | Reduced in attack |
| FVC (or FEV6) | Reduced | Nearly normal |
| FEV1 Ratio (of VC/FVC/FEV6) | Reduced anytime | Reduced in attack |
| FEV1 as % of predicted (or SDS*) | <LLN | Reduced in attack |
| Bronchodilator reversibility | A little | Marked if in attack |
| Serial spirometry | Progressive deterioration | Constant or erratic |
| Home monitoring | Use for alerts | Use for variability |
| Peak Flow measurement | Not useful | As above |
| Peak Inspiratory Flow measurement | Not useful | Not useful |
* SDS = Standard Deviation Score. Al comparar el sujeto de la prueba con una «población normal», se prefiere utilizar la SDS o el LLN (Límite inferior de la normalidad) en lugar del porcentaje de la predicción, ya que este último da falsos negativos para las personas más jóvenes y falsos positivos para las personas mayores.
Espirometría en serie
La medición objetiva más importante de todas en el manejo de la enfermedad pulmonar es la espirometría en serie. La realización de una única medición de la función pulmonar puede aportar o no información útil. Pero si se comparan los datos de esa prueba de espirometría, en particular el FEV1, con los datos de los años anteriores, se obtiene una información muy valiosa, aunque sencilla.
Cuando se es un niño de crecimiento normal, es bastante obvio que los valores de la función pulmonar aumentarán según los centiles de crecimiento del individuo. Una vez alcanzada la edad adulta, y tras un periodo de algunos años sin cambios en los valores, toda persona normal tendrá un descenso gradual de la función pulmonar. En la enfermedad este patrón puede cambiar radicalmente.
En las personas mayores, el ritmo de descenso de un enfermo de EPOC puede ser dos o tres veces superior al descenso del FEV1 en las personas normales. La intervención médica puede devolver este ritmo de descenso a la normalidad, pero no al nivel de una persona normal. Por este motivo, la detección precoz es crucial. Es muy posible detectar esta tasa de disminución acelerada incluso cuando el paciente está en «rango normal». Una tasa de disminución acelerada detectada por la espirometría en serie es definitivamente anormal, independientemente de que el paciente siga teniendo «buenos» valores de función pulmonar3.
Un gráfico de espirometría en serie como el que se muestra aquí es típico de la EPOC no controlada, como la de un enfermo que sigue fumando4.
La espirometría en serie es imposible sin un control de calidad de la espirometría. Sin mediciones consistentemente precisas, los datos seriados serán inútiles, o peor aún, engañosos. Aunque la espirometría en serie puede ayudar a identificar los problemas del dispositivo o del procedimiento, esto es cerrar la puerta después de que el caballo se haya escapado. La verdadera respuesta es la formación y el control de calidad.
Control de calidad de la espirometría
La precisión del espirómetro: Un control de precisión es un es un control de dos minutos que se hace justo antes de empezar la clínica de asma o EPOC y es tan sencillo como poner el dispositivo en modo «control de precisión» (para la medición de ATPS) y luego bombear la jeringa de 3 L. Si todo está bien, el dispositivo medirá 3L ±3%. Es importante no confundir la «calibración» con la comprobación de la precisión. La calibración es una certificación anual de trazabilidad con respecto a los estándares internacionales de medición que puede o no implicar un ajuste antes de la certificación.
Aceptabilidad de la prueba: En las pruebas, cada soplo espiratorio forzado que forma parte de los datos de la sesión debe ser aceptable. Esto significa que hay un buen inicio de la prueba, sin artefactos como la tos y una buena meseta espiratoria final y una duración de la prueba de más de 6 s (3 s en niños menores de 10 años). La finalización prematura de la prueba es el error más común en la espirometría.
Número de soplos: Las directrices de espirometría exigen que una sesión de prueba comprenda un mínimo de 3 soplos satisfactorios para garantizar que los volúmenes espiratorios forzados sean «los mejores». Por supuesto, normalmente se requieren más soplos, ya que suele haber algunos soplos insatisfactorios, especialmente si una prueba de CV lenta no precede a la CVF, o si el operador no utiliza un clip nasal desechable.
Repetibilidad: Los soplos satisfactorios deben ser repetibles dentro del 5% tanto en FEV1 como en FVC. En la práctica, esto significa los dos mejores soplos.
Entrenamiento & Sobrelectura: Nada de lo anterior puede lograrse sin un entrenamiento adecuado. El uso de la sobrelectura para la interpretación del ECG está muy extendido, pero la sobrelectura de los informes de espirometría es relativamente nueva en atención primaria. La nueva tecnología está haciendo posible la automatización de la sobrelectura.
Monitoreo domiciliario
El monitoreo domiciliario de la enfermedad pulmonar es importante para alertar al paciente de las exacerbaciones y para proporcionar datos objetivos invaluables al profesional. Además, el paciente puede recibir un «plan de acción» que le ayude a controlar su enfermedad o a saber cuándo debe solicitar una intervención médica. Según BTS/SIGN5 «Se ha demostrado que los planes de acción personalizados por escrito como parte de la educación para el autocontrol mejoran los resultados de salud de las personas con asma» y «Antes del alta, los pacientes ingresados deberían recibir planes de acción individualizados para el asma, impartidos por médicos con la formación adecuada en el manejo del asma»
El uso de medidores de flujo máximo mecánicos puede no ser adecuado para otras enfermedades pulmonares distintas del asma6. Hoy en día existen monitores domésticos precisos y económicos que registran el FEV1 e incluso el FEV6, además de poder establecer un plan de acción personalizado para el paciente. Para la medición del FEM en los asmáticos, también se pueden utilizar monitores electrónicos domésticos de bajo coste que evitan la necesidad de registros en papel y los engañosos «informes falsos».
1. Estrategia mundial para el tratamiento y la prevención del asma. Iniciativa mundial para el asma (GINA), 2011. Disponible en www.ginasthma.org
2. Iniciativa global para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Informe del taller del NHLBI/OMS. 2001 Institutos Nacionales de la Salud. Bethesda, MD: publication No. 2701 http://www.goldcopd.com
3. P. Vineis, Smoking and Impact on Health, Eur. Respir. Rev 2008: 17: 110, 182-186. El Día Mundial del Asma 2009 es el 5 de mayo.
4. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Efectos de la intervención sobre el tabaquismo y el uso de un broncodilatador anticolinérgico inhalado en la tasa de disminución del FEV1. The Lung Health Study. JAMA 1994; 272: 1497-1505.
5. Sociedad Torácica Británica, Red Escocesa de Directrices Intercolegiales. Guía británica sobre el manejo del asma. SIGN; 2010. http://www.sign.ac.uk
6 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Guía clínica nacional sobre el manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en adultos en atención primaria y secundaria Thorax Marzo 2004, Volumen 59, Suplemento 1.