El mareo es común en los pacientes de medicina interna, representando hasta el 5% de las visitas a las clínicas de atención primaria, según un artículo publicado el 15 de agosto de 2010 en American Family Physician. Sin embargo, debido a que los pacientes utilizan los términos «mareo» y «vértigo» para describir una amplia gama de sensaciones, el síntoma puede plantear un desafío de diagnóstico.
«Mareo» es un término ambiguo, por lo que lo primero que hay que hacer es aclarar de qué hablan los pacientes pidiéndoles que describan lo que sienten», dijo la doctora Yolanda Reyes-Iglesias, profesora adjunta de neurología clínica y jefa del departamento de neurología del Miami VA Healthcare System y directora de educación médica de pregrado en la Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami. «Entonces, basándote en su descripción, puedes saber si están hablando de mareos, vértigos, casi síncopes o problemas de la marcha».
Cuando los pacientes dicen que están mareados, normalmente están describiendo una de las cuatro condiciones, dijo Martin Samuels, MD, MACP, jefe del departamento de neurología en el Hospital Brigham y de Mujeres y Miriam Sydney Joseph Profesor de Neurología en la Escuela de Medicina de Harvard en Boston. El doctor Samuels lo desglosa así:
- Vértigo verdadero, en el que hay una sensación de movimiento cuando no hay movimiento;
- síncope cercano, en el que hay una sensación poco menos que de desmayo, para incluir el mareo;
- desequilibrio, que es más bien un trastorno de la marcha o de la postura en el que los pacientes describen sentirse inestables sobre sus pies o como si estuvieran a punto de caerse, y
- ansiedad, en la que los pacientes utilizan el término «mareado» para describir sentimientos de miedo, preocupación o ansiedad.
«La mayoría de los pacientes tienen uno, y muchos tienen dos de los cuatro, pero es raro que los tengan todos», dijo el doctor Samuels.
A partir de ahí, los médicos pueden profundizar en los síntomas, dijo la doctora Reyes-Iglesias. «Piensa en los síntomas que podrían estar asociados al oído o al cerebro. ¿Hay pérdida de audición o pitidos o zumbidos en el oído? ¿Hay problemas de visión, equilibrio o debilidad? ¿Los síntomas comenzaron de forma aguda y están mejorando, se han acumulado lentamente con el tiempo o fluctúan? Hay dolores de cabeza asociados?».
Asegurarse de que no es un ictus
La tarea más importante que tienen los médicos de atención primaria a la hora de trabajar con los pacientes que informan de «mareos» es descartar el ictus, y tener en cuenta la edad del paciente y sus comorbilidades puede ayudar, dijo Douglas Paauw, MD, MACP, profesor del departamento de medicina interna y director de los programas de estudiantes de medicina interna de la Universidad de Washington en Seattle.
«Considero el vértigo en función de la edad del paciente, de lo que es probable que ocurra y de lo que no se quiere perder. Los mareos recurrentes durante 5 minutos seguidos en un joven de 20 años podrían significar una variante de migraña. Pero si el paciente tiene 80 años, los síntomas podrían apuntar a problemas de flujo sanguíneo relacionados con la isquemia», dice el Dr. Paauw. «Las causas más temibles del vértigo son las vasculares que vemos en los ancianos, porque pueden significar el inicio del síndrome de apoplejía. Estos pacientes suelen tener también otros factores de riesgo, como hipertensión, diabetes y tabaquismo en el pasado.»
La Dra. Reyes-Iglesias estuvo de acuerdo. «Hay que hacer una historia clínica y una exploración cuidadosa. El vértigo aislado es raro en el ictus. El paciente tendrá factores de riesgo de ictus y suele haber otros síntomas como problemas de marcha, debilidad focal y torpeza.»
Es una señal tranquilizadora cuando el paciente se siente muy enfermo, añadió la Dra. Reyes-Iglesias. «Cuanto más enfermo está el paciente con el vértigo, menos me preocupa. Si hay náuseas y vómitos angustiosos, suele ser un problema en el oído. Pero cuanto menos náuseas y vómitos hay, más me preocupa porque entonces empiezo a pensar en el cerebro.»
Si un paciente tiene lo que el Dr. Samuels llamó «vértigo verdadero», la sensación de movimiento cuando no hay movimiento, sugirió el método de impulso cefálico oculomotor, nistagmo y prueba de inclinación (HINTS) de tres partes como una forma rápida de descartar un accidente cerebrovascular. El método HINTS, descrito en la revista Stroke del 1 de noviembre de 2009, ha demostrado ser una forma eficaz de diferenciar los accidentes cerebrovasculares o cerebelosos de la vestibulopatía periférica aguda causada por un virus.
«Una vez que se determina que el paciente no experimenta síntomas de ictus, entonces quedan los trastornos comunes: problemas en el oído, problemas de sensibilidad en las extremidades inferiores o ansiedad», dijo el doctor Samuels.
Causas comunes
Según una declaración de consenso del Comité para la Clasificación de los Trastornos Vestibulares de la Sociedad Bárány publicada en el Journal of Vestibular Research en 2015, una de las formas más comunes de vértigo es el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), en el que los cristales de carbonato cálcico que normalmente residen en el utrículo del oído se desprenden y acaban en los canales semicirculares. El documento señala que alrededor del 10% de la población general experimenta VPPB al menos una vez en la vida.
«Es súper común en cualquier grupo de edad, pero especialmente común en los ancianos», dijo el Dr. Paauw, añadiendo que es bastante fácil de diagnosticar. «La historia es increíblemente específica. El movimiento provoca una violenta sensación de giro que dura unos 30 segundos y luego desaparece rápidamente. Suele ocurrir cuando el paciente está tumbado y se da la vuelta».
Además del vértigo que se provoca al tumbarse o darse la vuelta y una duración corta de los ataques, la declaración de consenso de la Sociedad Bárány incluye el nistagmo posicional provocado por la maniobra de Dix-Hallpike entre sus criterios de diagnóstico. La maniobra consiste en colocar la cabeza de un paciente sentado entre 30 y 45 grados hacia un lado y, mientras sostiene la cabeza del paciente, hacer que éste se recueste rápidamente para que su cabeza cuelgue de la mesa de exploración. Si el paciente experimenta vértigo o nistagmo, lo más probable es que tenga VPPB. La prueba también puede ayudar a determinar qué oído está afectado.
Si hay pérdida de audición, haga preguntas para determinar si el paciente tiene la enfermedad de Ménière, dijo el Dr. Paauw. «El paciente tendrá una combinación de vértigo, pérdida de audición, zumbido en los oídos o tinnitus y una sensación de plenitud en el oído».
El doctor Michael Teixido, jefe asociado de otorrinolaringología en el Christiana Care Health System de Wilmington (Delaware), señaló que la migraña vestibular ha surgido como otra causa común de vértigo y mareo, que se da hasta en la mitad de los pacientes que buscan tratamiento para el vértigo.
«La migraña vestibular es entre 15 y 20 veces más común que la enfermedad de Ménière. El estudio es obvio cuando el paciente tiene un dolor de cabeza al mismo tiempo que el vértigo, pero muchos pacientes no tienen dolores de cabeza concurrentes», dijo el Dr. Teixido. «En cambio, puede haber habido un aumento de la actividad de la cefalea en los 3 meses anteriores, y el vértigo puede actuar como una migraña en el sentido de que responde a los típicos desencadenantes de la migraña, como el estrés, la fatiga, los cambios meteorológicos, los cambios hormonales, la cafeína o los alimentos como el chocolate o el vino tinto.»
La migraña vestibular y el VPPB suelen estar relacionados, añadió el doctor Teixido. «Cuando vemos VPPB en pacientes menores de 60 años, la mayoría ha tenido algún tipo de lesión en la cabeza, como el despliegue de un airbag que ha hecho que los cristales se suelten, o bien tienen migraña. Los pacientes que sufren migrañas tienen 5 veces más probabilidades de padecer VPPB. Creemos que esto se debe a que los cambios en los vasos sanguíneos pueden llegar a lesionar el oído interno y permitir que los cristales se suelten.»
La hipotensión ortostática es otra causa común de vértigo y mareo y juega en el presíncope, dijo el Dr. Samuels. «Compruebe la presión arterial mientras el paciente está de pie, sentado o acostado. También hay que tener en cuenta los sospechosos habituales: los medicamentos y el agotamiento del volumen. Considere si el paciente puede tener una enfermedad cardíaca».
Una inestabilidad general puede apuntar a problemas de sensibilidad, dijo el Dr. Samuels. Sugiere la prueba de Romberg como método de evaluación. «Haga que el paciente se ponga en posición de atención, mire a lo lejos y luego cierre los ojos. Si el paciente se desequilibra con los ojos cerrados, eso significa que algo está mal en la sensibilidad de las extremidades inferiores.»
El Dr. Samuels añadió que si hay signos de problemas de sensibilidad, el siguiente paso es determinar si el problema es periférico, como la neuropatía diabética, o en la médula espinal o el cerebro. «Compruebe los reflejos tendinosos. Si los reflejos están deprimidos en las piernas, probablemente sea un problema periférico. Si no, busca el signo de Babinksi: Rasca la planta del pie y si el dedo gordo sube, no baja, casi siempre significa que hay un problema del sistema nervioso central.»
Cuando los pacientes utilizan términos como «mareo» y «vértigo» como metáfora de la ansiedad, el médico puede captar la condición en la sala de examen, dijo el Dr. Samuels. «En realidad te pone ansioso como examinador, así que si ves que te pones ansioso, busca en el historial del paciente si hay depresión o trastornos primarios de ansiedad».
Cuándo remitir
Aunque es obvio que los signos de ictus requieren una visita inmediata al servicio de urgencias, los pacientes también deben ser remitidos al servicio de urgencias si los síntomas de vértigo o mareo son nuevos, graves y agudos, dijo el Dr. Teixido. «Si el paciente no tiene ningún patrón de disfunción previo y de confianza, el vértigo es totalmente nuevo para él, y tiene riesgo cardiovascular asociado como enfermedad cardíaca, vasculopatía o hipertensión no controlada, o está tomando anticoagulantes, debe ser enviado a urgencias».
La derivación a otorrinolaringólogos, neurólogos o cardiólogos dependerá de lo que el médico de atención primaria sospeche que está causando el vértigo o el mareo. Pero los médicos de atención primaria pueden y deben intentar tratar afecciones más benignas como la migraña y el VPPB, dijo el Dr. Teixido.
«El VPPB es tan común que los internistas deben saber cómo tratarlo, y luego enviar los casos difíciles que no responden al tratamiento a un ORL», dijo el Dr. Teixido. «Hay muchos vídeos en YouTube en los que se muestra la maniobra de Dix-Hallpike de diagnóstico y los ejercicios que se utilizan para devolver los cristales a su sitio cuando se conoce su ubicación. Los ejercicios genéricos de Brandt-Daroff son útiles para los pacientes aunque no se conozca el oído y el conducto implicados, por lo que los médicos de atención primaria pueden mostrar con confianza a los pacientes cómo hacer los ejercicios ellos mismos. «
Así mismo, la derivación es necesaria si la causa que se sospecha es viral y el paciente no responde al tratamiento, dijo el Dr. Samuels. «Si el paciente no sigue la historia natural que se espera y sigue teniendo síntomas después de un curso de tres semanas de medicación, hay nuevos síntomas, o los síntomas empeoran, eso requeriría una derivación a un neurólogo. Si hay pérdida de audición, el paciente necesita ver a un ORL».
Lectura adicional
Evren C, Demirbilek N, Elbistanli MS, Köktürk F, Çelik M. Diagnostic value of repeated Dix-Hallpike and roll maneuvers in benign paroxysmal positional vertigo. Braz J Otorhinolaryngol. 2016. doi:10.1016/j.bjorl.2016.03.007
Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS para diagnosticar el accidente cerebrovascular en el síndrome vestibular agudo: examen oculomotor de tres pasos junto a la cama más sensible que la imagen ponderada por difusión de la RM temprana. Stroke. 2009;40:3504-10. doi:10.1161/STROKEAHA.109.551234
Newman-Toker DE, Curthoys IS, Halmagyi GM. Diagnóstico del ictus en el vértigo agudo: la familia HINTS de pruebas de movimientos oculares y el futuro del «ECG ocular». Semin Neurol. 2015;35:506-21. doi:10.1055/s-0035-1564298
Post RE, Dickerson LM. Mareos: una aproximación diagnóstica. Am Fam Physician. 2010;82:361-8, 369.
Von Brevern M, Bertholon P, Brandt T, Fife T, Imai T, Nuti D, et al. Vértigo posicional paroxístico benigno: criterios diagnósticos. J Vestib Res. 2015;25:105-17. doi:10.3233/VES-150553