Dolor de cuello y trastornos del patrón respiratorio

Introducción

La respiración con una mecánica respiratoria normal tiene un potente papel en el sistema musculoesquelético. La mecánica respiratoria juega un papel clave tanto en la postura como en la estabilización de la columna vertebral. La mecánica respiratoria debe estar intacta tanto para la postura normal como para la estabilización de la columna vertebral. Existe una interacción dinámica entre los músculos clave de la respiración. Durante la respiración, es necesario que la columna cervical y torácica esté estabilizada para que otros músculos puedan actuar, moviendo las costillas hacia arriba o hacia abajo. En caso de inestabilidad, la caja torácica puede presentar alteraciones mecánicas que conduzcan a una disfunción respiratoria insuficiente, influyendo en todos los músculos implicados, como el diafragma, los intercostales o los abdominales, debido a la adaptación de los patrones de contracción basados en la curva fuerza-longitud de los músculos. Así, se podría sugerir que la fuerza de inspiración y espiración podría estar disminuida en pacientes con dolor de cuello.

Kapreli et al (2008)

La evidencia muestra que existe una asociación entre el dolor de cuello y la función pulmonar: Una revisión sistemática, incluyó 68 estudios, 9 eran estudios observacionales. Los estudios encontraron una diferencia significativa en las presiones inspiratorias y espiratorias máximas con dolor de cuello crónico en comparación con los pacientes asintomáticos. Los volúmenes respiratorios fueron menores en los pacientes con dolor de cuello crónico. También se encontró que la fuerza y la resistencia muscular, la amplitud de movimiento cervical y una menor Pco2 se correlacionaban significativamente con la reducción de la expansión torácica y el dolor de cuello. Respiratory retraining was found to effective in improving some cervical musculoskeletal and respiratory impairment.

See breathing pattern disorders and neck pain

Clinically Relevant Anatomy

The thoracic spine and the interconnected muscles are responsible for normal inspiration and expiration. When breathing becomes harder work or altered the body compensates by recruiting the Cervical Accessory Muscles.

• Scalenes
• Sternocleidomastoid
• Trapezius

The scalenes are invariably active during the inspiratory phase of breathing, even when the increase in lung volume is very small. The sternocleidomastoids are not active during resting breathing but they participate during strong inspiratory efforts.

Epidemiología/Etiología

«Un patrón respiratorio desordenado puede ser la primera señal de que no todo está bien, ya sea una disfunción mecánica, fisiológica o psicológica» (CliftonSmith & Rowley, 2011)

• Entre el 5 y el 11 % en la población general
• El 30 % en los asmáticos
• El 83 % en los enfermos de ansiedad
• Entre el 6 y el 10 % de los pacientes que acuden a su médico de cabecera pueden tener un trastorno respiratorio subyacente

Síntomas del trastorno del patrón respiratorio

Los síntomas de un trastorno del patrón respiratorio pueden ser complejos, variables e implicar reacciones multisistémicas del organismo. La falta de aire es uno de los principales síntomas de un TLP, especialmente una vez que se ha descartado cualquier otra patología subyacente. El paciente es incapaz de respirar profundamente de forma satisfactoria, tiene el pecho apretado, «hambre de aire», suspiros, bostezos o tos & carraspeo. Los signos y síntomas de una DBP también pueden incluir palpitaciones cardíacas, dolor en el pecho, taquicardia, pseudoangina y cambios en un ECG. Los signos fisiológicos como la atrofia y la debilidad de los músculos de la respiración, la hipertrofia de los músculos accesorios, el «tórax en barril» o la respiración bucal también pueden ser indicativos de una DBP. Los síntomas también pueden incluir:

• Neurológicos – Mareos, desmayos, entumecimiento & hormigueo (facial y de las extremidades), visión borrosa, dolores de cabeza, distanciamiento de la realidad, embotamiento, falta de concentración, mala memoria
• Gastrointestinales – Disfagia, acidez, dolor epigástrico, reflujo, eructos, hinchazón, deglución de aire, SII
• Muscular – Calambres musculares, dolores & dolores, temblor, contracciones involuntarias, pinzamiento de la mandíbula
• Psicológico – Ansiedad, ataques de pánico, fobias, depresión, tensión
• Sistémico – Debilidad general, agotamiento, fatiga, letargo, alteración del sueño, boca seca.

Diagnóstico diferencial

Es importante diferenciar entre el trastorno del patrón respiratorio y el dolor de cuello:

• Los pacientes con dolor de cuello cervical (DCN) presentaban déficits significativos en el rendimiento de la fuerza y la resistencia de sus músculos cervicoescapulotorácicos globales y locales en comparación con los pacientes sanos
• Se cree que la disfunción de estos músculos conduce a una reducción del rendimiento respiratorio en parte debido al funcionamiento común del esternocleidomastoideo, el trapecio y el escaleno en el movimiento cervical y la inspiración.
• Los estados psicológicos (por ejemplo, ansiedad, depresión, catastrofismo) también muestran contribuciones significativas a la experiencia del dolor, la disfunción respiratoria y cervical de los pacientes
• Se aconseja a los clínicos que tengan en cuenta el funcionamiento respiratorio de los pacientes con PNC junto con su estado psicosocial, durante su evaluación para elegir y administrar adecuadamente tratamientos eficaces

Se encontró que los pacientes con PNC tienen un rendimiento reducido de sus músculos cervicotorácicos globales y locales. Se cree que la disfunción de estos músculos conduce a una reducción del rendimiento respiratorio debido a la función común del esternocleidomastoideo, el trapecio y los escalenos en el movimiento cervical y la inspiración.

• Revisión sistemática (16 artículos) en la que se evalúa la literatura relativa a la relación entre el dolor lumbar y los trastornos respiratorios (DR)
• Se observó una correlación significativa entre la presencia de dolor lumbar + DR (ej. asma, disnea)
• La literatura indicaba que los individuos con estos RD particulares informaban de mayores tasas de DEB y viceversa
• Sin embargo, la evidencia en apoyo de los mecanismos físicos para explicar esta asociación no es concluyente

La probabilidad de informar de DEB es mayor para los pacientes que sufren de asma o síntomas similares al asma en comparación con los pacientes sin asma. A la inversa, la ocurrencia de asma es mayor en los pacientes que reportaron LBP alguna vez o en el último año.

Cuando se trata el dolor lumbar en pacientes con ER o síntomas similares al asma, también puede ser importante el manejo adecuado de la ER, junto con un enfoque óptimo del tratamiento del dolor lumbar (véase la página sobre el dolor lumbar)

La respiración disfuncional puede ser un enfoque importante en la rehabilitación de los pacientes con síntomas similares al asma, en particular, las condiciones de estrés (por ejemplo, el ejercicio) pueden conducir a la ER durante el rendimiento deportivo.

Las pruebas existentes apoyan la relación entre la DBP y el dolor lumbar (vértebra lumbar L1-L5), la disfunción de los músculos locales y globales más arriba en la columna vertebral que ayudan a la respiración puede contribuir a la NP (vértebra cervical C1-C7).


Modelo propuesto para la exploración, el diagnóstico y la planificación del tratamiento de los pacientes con dolor de cuello
Evaluación
Una revisión bibliográfica basada en la evidencia y la evaluación de la literatura y las directrices médicas existentes relacionadas con la evaluación, la intervención y el manejo general de los trastornos musculoesqueléticos (MSK).
Además de la exploración subjetiva y objetiva estándar del movimiento y la fuerza del cuello (por ejemplo, la postura, la respiración, la amplitud de movimiento activo/pasivo, las pruebas manuales de los músculos)
Aunque no es una medida de la función, el dolor tiene un efecto sobre la función y puede utilizarse como una herramienta de evaluación
Una obra reciente de Fillingim et al, 2015 involucrada en esta revisión recomendó evaluar 4 componentes del dolor sintomático:
1. Intensidad del dolor (p. ej., escala numérica de valoración del dolor)
2. Otras cualidades perceptivas del dolor (p. ej., pedir al paciente que describa el carácter del dolor)
3. Distribución corporal del dolor (p. ej., utilizando un gráfico corporal)
4. Características temporales del dolor (p. ej, preguntando al paciente cómo fluctúa el dolor con la actividad y el reposo, y a lo largo de un día, una semana o un mes)
• Los clínicos consideran el uso de un enfoque basado en el mecanismo, como las herramientas de detección del dolor neuropático.
• Las pruebas sensoriales cuantitativas, incluidos los diapasones, los monofilamentos y las herramientas para la hiperalgesia del frío, también podrían desempeñar un papel clave en la evaluación del dolor de un paciente
• La evaluación del dolor debería combinarse con exámenes del funcionamiento no sólo físico sino también psicosocial.
Prueba de flexión craneocervical

Clínico demostrando la prueba de flexión crainio-prueba de flexión cervical
La prueba de flexión cráneo-cervical (CCFT) es una prueba clínica de la acción anatómica de los músculos flexores cervicales profundos, el longus capitis y el colli. Ha evolucionado a lo largo de 15 años como herramienta tanto clínica como de investigación y se ideó en respuesta a las investigaciones que indicaban la importancia de los flexores cervicales profundos en el soporte de la lordosis cervical y a las observaciones clínicas de su deterioro con la PN.
Aunque la prueba en el entorno clínico sólo proporciona una medida indirecta del rendimiento, la validez de constructo de la CCFT se ha verificado en un entorno de laboratorio mediante la medición directa (EMG) de la actividad muscular de los flexores profundos y superficiales.
Esta prueba en particular puede ser adaptada y utilizada como un ejercicio centrado en la resistencia dirigido a mejorar el funcionamiento de los flexores cervicales profundos.
Evaluación de los trastornos de la respiración (BPD)
• Contención de la respiración – Las personas normalmente pueden contener la respiración entre 25 y 30 segundos. Si es inferior a 15 segundos puede significar una baja tolerancia al dióxido de carbono.
• Prueba de respiración Hi-Low (sentado o en posición supina) – Manos sobre el pecho y el estómago, respiración normal – ¿qué se mueve primero? ¿Qué se mueve más? Se busca la expansión lateral y el pivote de la mano hacia arriba.
• Ola respiratoria – Acostado en decúbito prono, respiración normal, la columna vertebral debe flexionarse en forma de onda hacia la cabeza. Los segmentos que se elevan en grupo pueden representar restricciones torácicas.
• Expansión lateral sentado – Coloque las manos en la parte inferior del tórax y controle el movimiento mientras respira. Buscar la expansión lateral simétrica.
• Evaluación manual del movimiento respiratorio (MARM) – Evaluar y cuantificar el patrón respiratorio, en particular la distribución del movimiento respiratorio entre las partes superior e inferior de la caja torácica y el abdomen en diversas condiciones. Es una técnica manual que una vez adquirida es práctica, rápida y económica.
• Pletismografía de inducción respiratoria (diámetro del tórax/ventilación pulmonar) y magnetometría (medida de expansión del abdomen/pecho)

Para cuestionarios adicionales en la evaluación de los síntomas y disfunciones físicas y psicológicas asociadas a la DBP, véase la página de la Fisiopedia de la DBP

Resumen de medidas de resultado y procedimientos para evaluar un conjunto de factores psicosociales y conductuales clave que podrían ser importantes en la evaluación del dolor.

Turk et al, 2016 aconsejan que la presencia de dolor y el dolor crónico tiene una serie de consecuencias psicosociales y funcionales en múltiples áreas de funcionamiento (por ejemplo, la cognición, la emoción y el comportamiento). Dado que el dolor crónico persiste en el tiempo (+3 meses), cada una de estas áreas afectará, a su vez, a la experiencia y al informe del dolor y a la disfunción sintomática relacionada.

Medidas de resultado


Lista de cuestionarios de evaluación utilizados frecuentemente para valorar los efectos psicosociales del dolor/dolor crónico
• Inventario breve del dolor – (dolor, físico, funcionamiento emocional) evalúa el alcance del efecto del dolor en el funcionamiento emocional/físico
• Cuestionario de Nijmegen- evalúa los síntomas asociados a los trastornos del patrón respiratorio
• Índice de Discapacidad Cervical- evalúa las actividades funcionales y el efecto del dolor en la disfunción
• Escala de Calidad del Bienestar- relacionar las medidas de los síntomas físicos y mentales con los aspectos funcionales de la vida para evaluar la calidad general

Intervenciones de fisioterapia

Al evaluar a los pacientes con dolor de cuello y un trastorno del patrón respiratorio, es importante establecer si el dolor está influyendo en el patrón respiratorio, o si el patrón respiratorio está contribuyendo al dolor mecánico. Sin embargo, para desarrollar y aplicar un programa de tratamiento integral, deben abordarse ambas cuestiones por igual. Cuando un paciente presenta una combinación de dolor de cuello y una DBP, es esencial como fisioterapeuta incluir objetivos de rehabilitación para ambos problemas.

Como se ha comentado anteriormente, hay muchas evaluaciones que pueden utilizarse para valorar la DBP (Nijmegen, prueba de retención de la respiración, prueba de respiración alta-baja), el dolor cervical mecánico (fuerza, ROM, «pruebas especiales») y cuestionarios que cubren los efectos biopsicosociales del dolor en la función física (Brief Pain Inventory Short Form, Neck Disability Index). Una vez que se ha completado una evaluación subjetiva y objetiva exhaustiva, y se han tomado medidas de resultado específicas en la línea de base, las intervenciones fisioterapéuticas basadas en la evidencia actual incluyen:

Fisioterapia para el trastorno del patrón respiratorio

Rehabilitación de la respiración
1. Hacer que el paciente sea consciente del patrón respiratorio desordenado.
2. Enseñar/animar a la relajación de la mandíbula, la parte superior del pecho, los hombros y el cuello (músculos accesorios).
3. Reeducar el patrón respiratorio para utilizar la técnica de respiración nasobdominal/diafragmática.
4. Educar y aconsejar sobre las frecuencias y ritmos respiratorios normales – tanto en reposo como durante el habla/actividad.
Prueba de la nariz
Puede utilizarse para diagnosticar la falta bilateral de excursión diafragmática, en pacientes que suelen utilizar la parte superior del pecho o los músculos accesorios para respirar. Esta prueba puede ser enseñada a un paciente y repetida como parte de un programa de tratamiento, pero también se utiliza un para monitorear el progreso de re-entrenamiento muscular.
Comprobación del ángulo de Bradcliff
Para los pacientes con músculos abdominales hipertónicos, una disminución del ángulo xifocostal (ángulo normal de 75-90 grados) puede reducir el rango normal de movimiento del diafragma y, por lo tanto, alterar el patrón respiratorio normal. La medición de este ángulo antes de iniciar un programa de tratamiento, y la toma de medidas posteriores a lo largo del tiempo también puede utilizarse como medida de resultados.
Intervenciones psicosociales
Los trastornos respiratorios agudos están comúnmente asociados con la angustia psicológica – los ataques de pánico, la ansiedad y la depresión pueden ser factores que contribuyen al trastorno respiratorio. La derivación de los pacientes a los servicios locales que abordan el cuidado del bienestar psicológico, junto con el reentrenamiento de la musculatura respiratoria, puede resultar un enfoque de tratamiento multifacético útil.
Relajación corporal total e higiene del sueño
Alentar a los pacientes a aprender una variedad de técnicas de relajación mental y física que pueden ayudar a combatir el estrés y la ansiedad. Educar a los pacientes sobre los sistemas de respuesta al estrés ANS y el aumento de la tensión mental y física que el estrés sostenido o la ansiedad pueden crear en el cuerpo puede ser un comienzo de conversación útil. Esta información puede ampliarse a lo largo de las sesiones de tratamiento para dotar al paciente de un programa de autogestión del estrés cotidiano. Esto podría incluir la atención plena, una práctica centrada en el patrón de respiración y en «dejar ir» conscientemente la tensión física y mental. El programa educativo también debería incluir educación sobre la higiene del sueño y el mantenimiento de una buena rutina nocturna.
Ejercicio y nutrición
El ejercicio depende de que los sistemas cardiovascular y respiratorio del cuerpo trabajen juntos para aumentar el oxígeno a los músculos y eliminar el dióxido de carbono. El uso del ejercicio en pacientes con trastornos del patrón respiratorio puede ayudar a fomentar la respiración diafragmática. La respiración apical y la hiperventilación pueden utilizar hasta un 30% del consumo total de oxígeno, mientras que la respiración en reposo utiliza tan sólo un 2%. Por lo tanto, es importante ser consciente de los síntomas de fatiga asociados a los TLP al considerar un programa de tratamiento.
Cualquier aumento de la actividad física para la mayoría de las personas será beneficioso para su salud a largo plazo – incluso tan sólo 2 minutos, 3 veces al día puede tener un impacto positivo en el sistema cardiovascular de una persona con una tolerancia al ejercicio muy limitada. Llevar a los pacientes a través de un proceso paso a paso para que conozcan las adaptaciones cardiovasculares de su propio cuerpo (aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de los volúmenes tidales, sensación de falta de aire) durante el ejercicio también puede ser un punto de partida útil, especialmente para los pacientes que sufren de ansiedad o pánico relacionados con la DBP. El asesoramiento nutricional también juega un papel importante en la educación de los pacientes, para mantener la energía y mejorar la función digestiva.
En 2014 Bradley et al. encontraron que había una asociación significativa entre los trastornos del patrón respiratorio y reduce las puntuaciones en las evaluaciones de movimiento funcional. Los individuos que tenían signos y síntomas de TLP eran propensos a demostrar una mayor disfunción del movimiento en la pantalla de movimiento funcional. Mediante el uso de intervenciones basadas en el ejercicio, los fisioterapeutas están perfectamente posicionados para fomentar tanto la regulación como el retorno a los patrones de respiración normales, y el aumento de la aptitud cardiovascular general en nuestros pacientes.
Conclusión
Al practicar un enfoque holístico en el manejo de los trastornos del patrón respiratorio en combinación con el dolor de la columna cervical, podemos animar a los pacientes a optimizar su patrón de respiración y el reclutamiento muscular respiratorio eficiente en todas las actividades de la vida diaria. La base de pruebas sugiere que, aunque todavía no exista una relación causal directa entre el dolor cervical y la DBP, ser consciente de una posible relación y evaluar a los pacientes en consecuencia es clave para la práctica biopsicosocial. A medida que la fisioterapia sigue avanzando, continuar fomentando el aumento de la actividad física y la conciencia personal de los patrones de respiración, tanto en reposo como durante el esfuerzo, podría proporcionar beneficios a muchos pacientes que luchan contra la DBP.
Fisioterapia para el dolor de cuello
Blanpiedet al, 2017 propusieron un modelo que esboza aspectos importantes de la exploración, el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes que experimentan PN o PN crónica.

Modelo propuesto para la exploración, el diagnóstico y la planificación del tratamiento de los pacientes con dolor de cuello.
Revisión sistemática de Cochrane (21 ensayos) que evalúa la eficacia de los ejercicios para mejorar el dolor, la discapacidad, la función, la satisfacción del paciente, la calidad de vida y el efecto global percibido en adultos con PN.
• Para la PN crónica, una calidad moderada de las pruebas apoya el entrenamiento de la fuerza cervicoescapulotorácica y de las extremidades superiores para mejorar el dolor de forma moderada a grande inmediatamente después del tratamiento y en el seguimiento a corto plazo.
• El entrenamiento de la resistencia escapulotorácica y de las extremidades superiores contribuye a un ligero efecto beneficioso sobre el dolor inmediatamente después del tratamiento y en el seguimiento a corto plazo.
• Los ejercicios combinados de fortalecimiento y estiramiento cervical, de hombro y escapulotorácico variaron de una magnitud pequeña a grande de efecto beneficioso sobre el dolor en el postratamiento inmediato y hasta el seguimiento a largo plazo; también se observó una magnitud media de efecto de mejora de la función tanto en el postratamiento inmediato como en el seguimiento a corto plazo.
• Los ejercicios de fortalecimiento/estabilización cervicoescapulotorácica contribuyeron a mejorar el dolor percibido y la función en la evaluación a medio plazo.

Parece haber un efecto mínimo sobre el dolor y la función del cuello cuando sólo se utilizan ejercicios de estiramiento o de resistencia para mejorar el PN y la función.
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17. Asistencia a la consulta de los pacientes.