Duración de la estancia hospitalaria y su relación con la calidad de la atención | BMJ Quality & Safety

La relación entre la duración de la estancia hospitalaria (LOS) y la calidad de la atención es difícil. La estancia hospitalaria está determinada por una compleja red de múltiples factores de oferta y demanda que operan a nivel macro, meso y micro. Estos factores van desde la cultura organizativa y la disponibilidad de camas en los hospitales, pasando por la disponibilidad de servicios de cuidados intermedios, hasta las costumbres y la cultura de la población local.1-3 Además de estos numerosos factores, suele haber una tendencia subyacente a la baja en la estancia hospitalaria para cualquier enfermedad concreta a lo largo del tiempo.3

En términos de política sanitaria, la LOS sigue siendo un índice de «eficiencia» fácilmente medible y se cita como tal en una de las publicaciones más recientes de los indicadores de rendimiento del NHS del Departamento de Salud del Reino Unido.4 En esta publicación se representa el porcentaje de «mejora» o de reducción de la LOS en comparación con el año anterior para cada área local. El mensaje claro del Departamento de Salud del Reino Unido es que se espera que las reducciones de LOS se logren año tras año y representen la «eficiencia» de los servicios de salud locales.

Mucha de la literatura en esta área apoyaría o ciertamente no refutaría este impulso político del Departamento de Salud del Reino Unido. Muchos de los estudios que se han llevado a cabo muestran que la calidad de la atención o los resultados sanitarios no parecen verse comprometidos por las reducciones de la LOS,5-7 y durante mucho tiempo se ha sugerido que la LOS podría ser en sí misma una causa de aumento de la morbilidad resultante, por ejemplo, de un mayor riesgo de infección hospitalaria o de enfermedad tromboembólica.8,9

En contraste con este punto de vista, Kossovsky y sus colegas han realizado algunos hallazgos interesantes en su estudio de la relación entre la LOS y la calidad de la atención en la insuficiencia cardíaca congestiva.10 En su artículo publicado en este número de QSHC, analizaron la relación entre la LOS y tres índices validados de calidad de la atención: una puntuación de admisión, una puntuación de tratamiento y una puntuación de alta. Dentro de cada índice había una serie de ítems que, obviamente, estaban directamente relacionados con la calidad; por ejemplo, la realización de una historia clínica adecuada era un ítem de la puntuación de admisión, las mediciones diarias de peso se incluían en la puntuación de tratamiento y las mejoras de los signos clínicos en la puntuación de alta. En una institución (la suya propia), los autores encontraron una asociación estadísticamente significativa entre la mayor duración de la estancia y las puntuaciones de tratamiento y de alta, habiendo ajustado por factores de confusión relevantes como la edad, la comorbilidad y la gravedad.

Este hallazgo de una asociación no nos dice, sin embargo, la naturaleza causal de la relación encontrada. Bradford-Hill describió originalmente los criterios básicos para evaluar la causalidad cuando se ha encontrado una asociación.11 Uno de los más importantes es la fuerza de cualquier relación, y la consistencia describe la repetibilidad del hallazgo. Una relación dosis-respuesta o un gradiente biológico indica cómo la variable dependiente -en este caso, la calidad- varía en función de la variable independiente -LOS- («a mayor LOS, mayor calidad» o, a la inversa, «a menor LOS, menor calidad»). La coherencia, la plausibilidad biológica y la analogía están relacionadas con la posibilidad de un mecanismo plausible para una cadena causal de acontecimientos. Sin embargo, la condición sine qua non de la causalidad es la temporalidad. La causa debe preceder al efecto.12

¿Cómo se pueden utilizar estos criterios para evaluar si una relación encontrada entre la calidad y la LOS es causal? La fuerza de la relación no está nada clara. Se han publicado estudios que sugieren un aumento de la calidad tanto con una LOS más corta como con una más larga, y este hallazgo no cumple fácilmente con los criterios de consistencia o gradiente biológico. Se pueden aducir razones plausibles para la relación entre la LOS y la calidad de la atención para apoyar una LOS más larga o más corta; por ejemplo, se puede pensar que una LOS más larga permite más tiempo para la investigación y el tratamiento adecuados, mientras que una LOS más corta puede ser coherente con una vía de atención rápida, ordenada y sistemática. Por tanto, los criterios de coherencia, plausibilidad biológica y analogía no son especialmente útiles en este contexto. Sin embargo, el criterio de temporalidad es uno de los más importantes para considerar la relación causal entre la LOS y la calidad de la atención. En el estudio de Kossovsky et al10 es posible que los pacientes con una mayor LOS tuvieran más tiempo disponible. Este mayor tiempo no sólo permitiría realizar las investigaciones incluidas en la puntuación del tratamiento, como un ecocardiograma, sino que también podría permitir que la salud de los pacientes empezara a mejorar con el tiempo, mejorando así también la puntuación del alta. En este caso, es posible que los efectos (mejora de los índices de calidad) no precedan a la causa (LOS). Es posible que los índices de calidad no sean independientes de la LOS.

«Hay que reconocer la naturaleza problemática de la relación entre la LOS y la calidad»

¿Dónde nos deja esto? Parece que una LOS más larga no «provoca» (ni puede hacerlo) un aumento de la calidad por sí misma. Se puede proporcionar tanto una atención de muy buena como de muy mala calidad con la misma LOS para la misma condición. Es necesario reconocer este carácter problemático de la relación entre la LOS y la calidad. Lo más probable es que la LOS tenga una relación en forma de «U» invertida con la calidad de la atención. Por encima y por debajo de una determinada LOS óptima, la calidad puede deteriorarse. La LOS óptima para cualquier condición tendrá un rango que depende de los factores locales de oferta y demanda, como las necesidades individuales del paciente o la disponibilidad de los servicios comunitarios pertinentes.

Los patrones actuales en la asistencia sanitaria -incluyendo el creciente papel de la atención intermedia, primaria y comunitaria en muchos países industrializados- apuntan a un papel cada vez menor del hospital. Tenemos que dejar de lado la obsesión por los tiempos de espera. La atención «adecuada» debe prestarse en el lugar «adecuado».13 Este estudio de Kossovsky et al. es un complemento útil a la literatura sobre la LOS y la calidad.10 Estoy de acuerdo con las conclusiones de los autores de que la LOS no debe reducirse sin tener en cuenta las vías de atención y los patrones de tratamiento adecuados, pero yo iría más allá: garantizar la prestación de vías de atención y patrones de tratamiento adecuados es crucial para la calidad de la atención; la LOS en sí misma puede ser irrelevante para este proceso.