ED-A-HIST 4 MG-10 MG TABLET

Generic Name:

Manufacturer:

NDC code:

100

Prescription/OTC:

Family Planning drug:

Diabetic Supply:

HTW drug:

HTWPlus drug:

Long-acting reversible contraception product:

Refill-to-soon Utilization*:

Retail Pharmacy Cost:

Retail Pharmacy Eff Date:

Specialty Pharmacy Cost:

Specialty Pharmacy Eff Date:

Long-term Care Pharmacy Cost:

Long-term Care Pharmacy Eff Date:

29/12/2020

340B Coste:

* Afecta sólo a las reclamaciones pagadas por el Programa de Medicamentos para Proveedores: programas tradicionales de Medicaid, CSHCN, HTW y KHC.

† Para conocer los precios de las reclamaciones tradicionales de Medicaid y los incentivos de precios de PPG, consulte el capítulo de Precios de Medicamentos & Reembolso (PDF) del Manual de Procedimientos para Proveedores de Farmacia del VDP.

‡ Por favor, revise las listas de autorizaciones clínicas previas aprobadas por la junta DUR que se aplican a Medicaid tradicional y las que pueden utilizar los planes de salud. La Tabla de Asistencia de Autorizaciones Clínicas Previas de Farmacia (PDF) muestra la autorización previa que utiliza cada plan de salud y cómo esas autorizaciones se relacionan con las autorizaciones utilizadas para el procesamiento de reclamaciones de Medicaid tradicional. Consulte los recursos de la MCO para ver los enlaces a las autorizaciones clínicas previas activas de cada plan de salud.