Presentación del caso: Caso ilustrativo 1
Una mujer de 66 años acudió a nuestra clínica de cabeza y cuello con un carcinoma de células escamosas de 2,5 cm en el suelo de la boca izquierdo, comprobado mediante biopsia. La recomendación de tratamiento fue una cirugía primaria consistente en la escisión del suelo de la boca, disecciones selectivas bilaterales del cuello y reconstrucción con colgajo libre de antebrazo radial (RFFF).
Sus antecedentes eran significativos por una perforación colónica aproximadamente 2 años antes de su presentación en nuestra clínica. En ese momento requirió una laparotomía y colostomía seguida de una prolongada estancia en la unidad de cuidados intensivos. Tenía la mano derecha dominante y negó cualquier traumatismo o cirugía en el antebrazo o la mano izquierda. Era fumadora durante 50 años y bebedora empedernida de alcohol. En el preoperatorio se la evaluó para la recolección de RFFF con una prueba estándar de Allen y una pulsioximetría, ambas normales. Tenía un pulso radial palpable y no había indicios visibles de traumatismo en el lugar de la extracción del donante.
Se la llevó a la sala de operaciones y se le practicó la resección del lugar primario. Se diseñó un RFFF de 5 × 4 centímetros sobre la arteria radial con el aspecto distal de la paleta de piel colocado aproximadamente 3 cm proximal al pliegue flexor de la muñeca izquierda. El colgajo se elevó de forma estándar. Durante la elevación del colgajo, se encontró una fibrosis significativa en el aspecto distal del pedículo, así como a lo largo del retináculo flexor subyacente al pedículo.
Después de liberar el torniquete, la paleta de piel del colgajo no estaba perfundida. La evaluación de la arteria radial con Doppler de lápiz confirmó un pulso en la arteria proximal, pero éste se perdió en el extremo proximal de la paleta de piel. No se pudo obtener ningún pulso dentro de los bordes del colgajo. Se retiró el clip de la arteria distal y no se observó flujo alguno. A continuación se introdujo un catéter Fogarty desde el extremo distal de la arteria radial, pero se observó una resistencia significativa hacia el extremo proximal del colgajo, lo que sugería una estenosis del vaso. Se pasó el catéter por la parte proximal de la estenosis y, al inflar y retirar el catéter, se pudo restablecer el flujo a través del colgajo, aunque no se mantuvo. En este momento se tomó la decisión de abortar la RFFF. Se levantó un colgajo de muslo anterolateral izquierdo sin complicaciones y se utilizó como reconstrucción.
La hipótesis es que durante la cirugía previa y el ingreso en la UCI para el tratamiento de su perforación colónica se le colocó un catéter intraarterial en la arteria radial izquierda para la monitorización hemodinámica. Esto probablemente provocó la oclusión de la arteria radial izquierda, que no se apreció en la evaluación preoperatoria. Curiosamente, la ubicación y la longitud de la oclusión de la arteria radial en nuestro caso corresponde a la longitud de un catéter intraarterial estándar desde su lugar de inserción habitual en el pliegue flexor de la muñeca, como se ilustra en la Fig. 2.
Caso ilustrativo 2
Después del primer caso nos encontramos con un paciente de 69 años con un cáncer de lengua oral que requería una reconstrucción con tejido libre. Tenía un historial de múltiples comorbilidades médicas que incluían diabetes, insuficiencia renal crónica y enfermedad vascular periférica, además de un historial de cirugías previas. Tenía una fístula arteriovenosa en el brazo derecho y una amputación de la pierna izquierda por debajo de la rodilla. La prueba de Allen en la mano izquierda era normal. A continuación, evaluamos la permeabilidad de la arteria radial realizando la prueba de Allen a la inversa. Al igual que la oclusión de la arteria radial se mantiene con presión digital en una prueba de Allen estándar para evaluar el suministro de la arteria cubital a los arcos, la afluencia palmar a través de la arteria radial se evalúa en la prueba de Allen «inversa» manteniendo la compresión de la arteria cubital. Si la permeabilidad de la arteria radial es normal, la persona que realiza la prueba puede esperar un rápido retorno del color a las manos y los dedos al liberar la arteria radial, como se ilustra en la Fig. 1. En este caso no hubo evidencia de re-perfusión de la mano tras la liberación de la arteria radial. Mientras se mantenía la compresión cubital, se evaluó la arteria radial con el Doppler de mano, que demostró que no había señal Doppler de la arteria radial en el pliegue flexor, sin embargo, había una señal Doppler más proximal en la arteria, aproximadamente a 5 o 6 cm del pliegue flexor. Por lo tanto, diseñamos nuestro colgajo en una ubicación más proximal, un ejemplo de lo cual se demuestra en la Fig. 2.
La cosecha del colgajo de esta manera fue exitosa con un colgajo bien perfundido trasplantado al defecto de hemi-glosectomía. La larga longitud del pedículo de la RFFF es ventajosa en esta situación, por lo que acortar la longitud del pedículo moviendo el sitio de cosecha del donante más proximal en el brazo todavía permitió realizar anastomosis arteriales y venosas en el cuello sin la necesidad de injertos de vena o diferir a un sitio donante alternativo.
La RFFF se ha establecido como una opción reconstructiva de caballo de batalla para una multitud de defectos de la cabeza y el cuello proporcionando tejido delgado y flexible suministrado por un pedículo vascular largo y de gran calibre. Además, su atractivo se ve reforzado por el hecho de que es una zona donante fiable, con tasas de fracaso del colgajo inferiores al 3%, y una ubicación anatómica que permite la extracción en dos equipos. Sin embargo, existen morbilidades potenciales asociadas a este colgajo. Éstas pueden incluir un cierre de la zona donante desagradable desde el punto de vista estético, la pérdida del injerto de piel con la consiguiente exposición del tendón flexor, junto con alteraciones en la amplitud de movimiento, la fuerza y la sensibilidad en la mano y el antebrazo del donante. A pesar de su rareza, las complicaciones más temidas de la recolección de RFFF son las complicaciones isquémicas de la mano.
El suministro vascular de la mano se deriva de los arcos palmares superficiales y profundos, que reciben su afluencia arterial de las arterias radial y cubital. La arteria cubital suele ser la que contribuye de forma dominante al arco superficial, anastomosándose con la rama superficial de la arteria radial sobre la eminencia tenar . Las arterias digitales palmares salen distalmente de este arco para irrigar los dedos. Un arco superficial completo está presente en el 84-90% de los pacientes, con una variación considerable. En cambio, la arteria radial suministra predominantemente el arco profundo. Casi siempre forma un arco completo por anastomosis con la rama profunda de la arteria cubital. Las arterias metacarpianas palmares nacen del arco profundo y se anastomosan con las arterias digitales palmares del arco superficial. Por lo tanto, la mano está abastecida por una red anastomosada de arterias que surgen de los arcos palmares superficial y profundo, que a su vez se abastecen de una combinación de las arterias radiales y cubitales. Estas extensas conexiones anastomóticas suelen evitar que la mano sufra daños isquémicos ante la lesión de un solo componente de la red.
Después de la extracción de la arteria radial durante la extracción de la RFFF, la mano se perfunde únicamente mediante el suministro cubital a los arcos y las conexiones anastomóticas distales aseguran que la mano y los dedos permanezcan perfundidos. Sin embargo, un flujo inadecuado a través de la arteria cubital puede provocar una isquemia aguda o crónica de la mano. La adecuación del flujo a través de los arcos palmares se comprueba rutinariamente en el preoperatorio con la prueba de Allen para identificar preventivamente a los pacientes con riesgo de isquemia de la mano tras el sacrificio de la arteria radial. También se han empleado otras pruebas, como la ultrasonografía Doppler y la pulsioximetría con plimiografía, para mejorar la precisión de la toma de decisiones clínicas preoperatorias. Esta evaluación específica de la adecuación del sistema del arco refleja la gravedad de la morbilidad en caso de que se pase por alto la circulación inadecuada del arco antes de la extracción de la RFFF.
En contraste con la atención prestada a la morbilidad potencialmente devastadora del sitio del donante relacionada con la afluencia inadecuada del cúbito, se ha publicado poco sobre el impacto de la enfermedad oclusiva de la arteria radial en el contexto del intento de extracción de la RFFF. La propia naturaleza de las arcadas arteriales dentro de la mano puede enmascarar el daño preexistente de la arteria radial, ya que la circulación colateral cubital a través de los arcos palmares puede producir un pulso palpable en el lado radial del pliegue de la muñeca a pesar de la oclusión de la arteria radial más próxima. Esto puede predisponer al fracaso intraoperatorio del colgajo. La realización de la prueba de Allen en sentido inverso puede asegurar la adecuación del flujo a través de la arteria radial y prevenir esta posible complicación.
En los últimos tiempos se ha incrementado el uso de la monitorización invasiva durante la anestesia y el entorno de cuidados intensivos, así como una espectacular expansión de los procedimientos terapéuticos endovasculares. La arteria radial se ha convertido en una opción atractiva para el cateterismo arterial debido a su ubicación superficial y a las menores complicaciones en el lugar de acceso. Aunque las complicaciones del cateterismo transradial son menores que en otros lugares, la oclusión de la arteria radial es la más frecuente. La incidencia reportada de oclusión de la arteria radial es del 2 al 18%, sin embargo se reconoce que esto puede ser una subrepresentación porque esta condición es generalmente asintomática y sólo se detecta con ultrasonido o evaluación pletismográfica de la arteria radial o cuando la arteria radial se vuelve a acceder para otro procedimiento endovascular.
Al igual que con la enfermedad de la arteria cubital, la oclusión de la arteria radial puede ser una enfermedad silenciosa dada la naturaleza de arcada de la anatomía vascular palmar. La literatura vascular concluye, con razón, que esta afección se asocia esencialmente con ninguna secuela clínica importante, pero limita la utilidad futura de la arteria radial como lugar de acceso arterial. Es importante reconocer que esto también se extiende a su uso en una transferencia de tejido libre. Es interesante observar que la longitud de un catéter intraarterial desde el sitio de inserción habitual en la muñeca corresponde a la zona más comúnmente utilizada para cosechar una RFFF (Fig. 2).
A medida que el uso de la arteria radial para procedimientos diagnósticos y terapéuticos continúa expandiéndose, es un deber del cirujano reconstructivo considerar esta enfermedad potencialmente silenciosa en la planificación de la reconstrucción de cabeza y cuello. Con este fin, reiteramos la importancia de realizar una evaluación detallada del flujo sanguíneo de las arterias cubital y radial antes de la extracción de la RFFF mediante la realización de la prueba de Allen en ambas direcciones, como ya se ha descrito. Cuando la prueba de Allen «inversa» demuestra una falta completa de reperfusión de la mano y los dedos, debe suponerse una falta de flujo a través de la arteria radial. Esto se contradice con la situación en la que hay reperfusión en el pulgar y el índice, que se debe a un arco incompleto con falta de comunicación con el sistema cubital. En esta última situación se puede utilizar un Doppler manual para rastrear el flujo en la arteria radial con el fin de determinar la candidatura para una RFFF y cuando el flujo está presente proximalmente puede ayudar a diseñar el colgajo más proximalmente sobre una zona de la piel que será perfundida por la arteria radial. Alternativamente, se puede elegir otra zona donante, especialmente si la lesión de la arteria radial se extiende proximalmente.