Discusión
Las lesiones por avulsión apofisaria de la cadera y la pelvis han aumentado su prevalencia en las últimas décadas porque cada vez hay más niños y adolescentes que participan en actividades deportivas. Las avulsiones apofisarias representan entre el 10% y el 24% de las lesiones deportivas en los niños. Las actividades más implicadas son el fútbol, el tenis, la esgrima, el atletismo y el campo a través, pero también el ballet. También se producen lesiones similares en el béisbol, la gimnasia y las animadoras en Estados Unidos. En Europa, el fútbol es el deporte más frecuente que provoca avulsiones pélvicas, pero el tenis ha surgido como una fuente creciente de lesiones similares. Al igual que el fútbol, el tenis también requiere una amplia gama de movimientos repetidos y a veces explosivos en todas las direcciones .
La edad del paciente representa el principal factor que determina dónde se produce la interrupción en la cadena de hueso, tendón y músculo. En un adulto joven, el fallo suele afectar a la unión miotendinosa. En un adulto mayor, el fallo tiende a dirigirse al tendón, que suele estar debilitado por la tendinosis. Por último, en los niños y adolescentes el eslabón débil es la fisis, especialmente en los momentos de aceleración del crecimiento.
Una apófisis en un niño o adolescente es un centro secundario de osificación que contribuye a la forma o al tamaño de un hueso pero no a su longitud. Una apófisis está conectada a su hueso madre por una fisis. Una apófisis también se denomina «epífisis de tracción», ya que es el lugar de unión de los músculos o los tendones.
El mecanismo habitual de la avulsión apofisaria aguda en niños o adolescentes es una lesión indirecta aguda durante la cual las contracciones musculares concéntricas o excéntricas bruscas tiran de la apófisis (a nivel del cartílago de crecimiento) en lugar de los tendones o músculos correspondientes que son muy fuertes . Por lo tanto, las avulsiones apofisarias agudas son en su mayoría lesiones sin contacto y suelen presentarse con dolor intenso y bien localizado. Otros mecanismos menos frecuentes son las lesiones por contacto directo. Por último, el estiramiento pasivo extremo y el microtraumatismo crónico repetitivo también se han implicado en el desarrollo de avulsiones apofisarias.
La mayoría de las roturas o avulsiones apofisarias de la zona pélvica (Figura 4) se producen a nivel de la espina ilíaca anterosuperior (origen del sartorio y de algunas fibras del tensor de la fascia lata), espina ilíaca anteroinferior (origen de la cabeza recta del recto femoral), la tuberosidad isquiática (origen de los músculos isquiotibiales que comprenden la cabeza semitendinosa, semimembranosa y larga del bíceps femoral), la síntesis del pubis (origen del aductor corto, del aductor largo y del gracilis) y el trocánter menor (inserción del iliopsoas) . Las fracturas por avulsión de la apófisis de la cresta ilíaca son mucho más raras, representando sólo el 2 % de todas las fracturas pélvicas, y suelen producirse en varones (proporción de sexos 15:1) con edades comprendidas entre los 11 y los 25 años .
Esquema de los lugares más frecuentes de las fracturas por avulsión de la apófisis pélvica. a = cresta ilíaca (inserciones de los músculos abdominales, del tensor de la fascia lata y del glúteo medio); b = espina ilíaca anterosuperior (inserción del sartorio); c = espina ilíaca anteroinferior (inserción del recto femoral); d = ángulo superior de la sínfisis del pubis (inserción del recto abdominal); e = tuberosidad isquiática (inserción de los músculos isquiotibiales = semitendinoso, semimembranoso y cabeza larga del bíceps femoral); f = trocánter menor (inserción del músculo iliopsoas).
La apófisis de la cresta ilíaca permanece cartilaginosa hasta la adolescencia . Durante este periodo las radiografías pueden interpretarse como negativas. Los centros de osificación suelen aparecer primero a lo largo de la cara anterolateral de la cresta ilíaca, aproximadamente a los 13-15 años. La osificación continúa en dirección posteromedial hacia la espina ilíaca posterior. La fusión de la apófisis osificada al hueso ilíaco comienza alrededor de los 15 años, pero todavía puede producirse hasta los 25 años.
Las apófisis ilíacas sirven como lugar de inserción de los tres músculos laterales abdominales que comprenden el músculo transverso del abdomen y los músculos oblicuos internos y externos. La fractura puede producirse como resultado de un aumento de la tensión en el cartílago de crecimiento de la apófisis causado por una contracción lateral repentina de la flexión y/o un movimiento de torsión de los músculos abdominales laterales que frustra la acción antagonista esencialmente de los músculos glúteos medios y del tensor de la fascia lata.
Los mecanismos más comúnmente reportados en las fracturas por avulsión de la pelvis son las patadas (19,7%) y la carrera (40,9%). En nuestro caso reportado la avulsión fue causada por una patada durante el fútbol sala.
La biomecánica de la patada en el fútbol muestra que el movimiento hacia adelante de la pierna que patea (la pierna derecha en nuestro jugador diestro) se inicia mediante la rotación de la pelvis alrededor de la pierna de apoyo (la pierna izquierda de nuestro paciente) y llevando hacia adelante el muslo de la pierna que patea. La rotación de la pelvis es mayor para la patada más rápida que para la patada más lenta. Nuestro paciente, que era diestro en fútbol sala, explicó que había pateado el balón rápido con su pierna derecha dominante en un ángulo pronunciado hacia la izquierda, de modo que tuvo que rotar la pelvis mucho hacia la izquierda manteniendo el tronco superior hacia la derecha (Figura 4). Este movimiento es asistido preferentemente por el oblicuo externo izquierdo. La repentina contracción del oblicuo externo izquierdo probablemente arranca la apófisis de la cresta ilíaca izquierda. El oblicuo interno izquierdo y el transverso abdominal también se insertan en la cresta ilíaca y probablemente contribuyen a la lesión. Tras la avulsión, la apófisis fue probablemente desplazada lateral e inferiormente, como se demuestra claramente en las vistas 3D por la tracción antagonista del músculo glúteo medio, pero sólo del tensor de la fascia lata . En el tenis la contracción brusca de los músculos abdominales causada por una rotación violenta del tronco durante los saques de potencia y los golpes de fondo puede dar lugar a la misma lesión.
Cuando se produce la avulsión la mayoría de los pacientes tienen una sensación de chasquido agudo asociado inmediatamente a un dolor agudo. En la exploración física se encuentra sensibilidad sobre la cresta ilíaca, hinchazón localizada y una marcha de Trendelenburg positiva atribuible al dolor y al espasmo muscular. La mayoría de los pacientes no son capaces de caminar ni de soportar peso.
Aunque estaba asintomático antes de la lesión aguda es más que probable que la tensión mecánica crónica de la apófisis ilíaca haya precedido a la avulsión aguda en nuestro paciente. De hecho, la hipertrofia y la esclerosis del hueso ilíaco en la base de la fisis eran claramente visibles en los cortes axiales de la TC, lo que ilustra esta sobrecarga mecánica crónica.
La radiografía simple es la evaluación de imagen inicial y, con frecuencia, la única que se realiza en la avulsión traumática aguda. La ecografía, la RM y la TC se han utilizado para evaluar las lesiones apofisarias agudas de la pelvis o para completar los casos falsos negativos o ambiguos . Las lesiones crónicas por estrés -en concreto, de la cresta ilíaca- también se han evaluado con gammagrafía y, más recientemente, con RMN .
Debido a la edad generalmente joven de los pacientes lesionados debe garantizarse la máxima protección contra la radiación. Por lo tanto, la ecografía o la resonancia magnética son preferibles a la TC. No obstante, la TC sigue siendo el mejor método para detectar el mínimo desplazamiento de las apófisis osificadas avulsionadas. También es la modalidad de elección para obtener vistas óptimas en 3D de las estructuras óseas. En el caso reportado se prefirió la TC con reconstrucciones 3D a la ecografía debido al hábito muy fuerte de la paciente.
El desplazamiento con fracturas de pelvis es generalmente mínimo debido a las múltiples fijaciones musculares tanto del tronco como de las piernas. Por lo tanto, el tratamiento conservador suele ser suficiente para una recuperación completa. Las avulsiones no desplazadas o mínimamente apofisarias de la pelvis suelen tratarse con antiinflamatorios no esteroideos, modificación de la actividad y rehabilitación. Tras la resolución de los síntomas clínicos, que suele tardar de 4 a 6 semanas, el paciente puede volver gradualmente a la actividad deportiva. La cirugía sólo se considera para las fracturas por avulsión apofisaria recientes desplazadas más de 3 cm o si los fragmentos invaden el suministro nervioso o vascular.