Epidemic Keratoconjunctivitis

Antecedentes

La queratoconjuntivitis epidémica (EKC) es una conjuntivitis vírica altamente contagiosa. Está causada por un grupo de virus conocidos como adenovirus que, además de las infecciones de la superficie ocular, son responsables de causar enfermedades infecciosas del tracto gastrointestinal y del sistema respiratorio, como el virus del resfriado común, por ejemplo. Los serotipos 8, 19 y 37 de adenovirus se asocian a menudo con la EKC.

La conjuntivitis se refiere a la inflamación de la conjuntiva, que es una membrana que cubre la esclerótica y el interior de los párpados. La inflamación da lugar a una coloración rosa o roja del ojo, de ahí que la enfermedad se conozca comúnmente como «ojo rosa».

Signs and Symptoms

Ocular signs/symptoms

• Conjunctival hyperemia/erythema (redness) of bulbar conjunctiva (Fig. 1-4)
• Conjunctival hyperemia/erythema (redness) of palpebral conjunctiva (Fig. 5-7)
• Ocular itchiness and irritation
• Chemosis (conjunctival edema) (Fig. 1-4)
• Photophobia
• Epiphora (excessive tearing) (Fig. 1-2)
• Foreign body sensation
• Blurred vision/loss of visual acuity
• Eyelid swelling
• Follicular reaction (Fig. 5 and 6)
• Clear or yellow discharge from the eye(s)
• Epithelial keratitis

Systemic signs/symptoms:

• Lymphadenopathy (swollen nymph nodes, specifically the preauricular lymph nodes)(Fig. 8)
• Fever
• Headache
• Fatigue

In more than half of cases the symptoms may progress to other eye, though the symptoms may be milder for the other eye.

El desarrollo de la inflamación de la córnea, queratitis, distingue la queratoconjuntivitis epidémica de otras formas de conjuntivitis y suele surgir después del cuarto día tras el inicio de los síntomas. Puede evolucionar hacia una queratitis epitelial focal y las lesiones resultantes pueden durar hasta dos semanas. Después de este periodo, pueden formarse infiltrados subepiteliales (que se cree que están relacionados con la respuesta inmunitaria) debajo de las lesiones. Estos pueden persistir durante años y pueden causar una reducción de la agudeza visual.

La queratoconjuntivitis epidémica también puede desarrollar una conjuntivitis membranosa o pseudomembranosa en los casos más graves y provocar la cicatrización de la conjuntiva y la formación de un simblefón, donde el párpado se adhiere a la córnea.

Fotografías clínicas

Figura 1: Epífora, quemosis y eritema difuso de la conjuntiva bulbar en un paciente con EKC; Fotografía clínica capturada por cortesía del Departamento de Imagen Oftálmica de la UNC.

Figura 2: Epífora, quemosis y eritema difuso de la conjuntiva bulbar en un paciente con EKC, mostrado bajo mayor aumento; Fotografía clínica capturada por cortesía del Departamento de Imagen Oftálmica de la UNC.

Figura 3: Eritema y quemosis de la conjuntiva bulbar en un paciente con EKC, vista de la porción temporal de la conjuntiva mientras el paciente mira hacia la nariz; Fotografía clínica capturada por cortesía del Departamento de Imagen Oftálmica de la UNC.

Figura 4: Eritema y quemosis de la conjuntiva bulbar en un paciente con EKC, vista de la porción nasal de la conjuntiva mientras el paciente mira temporalmente; Fotografía clínica capturada por cortesía del Departamento de Imagen Oftálmica de la UNC.

Figura 5: Reacción folicular de la conjuntiva palpebral en un paciente con EKC, párpado superior evertido; Fotografía clínica capturada por cortesía del Departamento de Imagen Oftálmica de la UNC.

Figura 6: Reacción folicular de la conjuntiva palpebral en un paciente con EKC, vista con el párpado superior evertido; Fotografía clínica capturada por cortesía del Departamento de Imagen Oftálmica de la UNC.

Figura 7: Eritema de la conjuntiva palpebral en un paciente con EKC, vista con el párpado inferior evertido; Fotografía clínica capturada por cortesía del Departamento de Imagen Oftálmica de la UNC.

Figura 8: Ganglio linfático preauricular palpable (área entre flechas) en un paciente con EKC, vista de la cara izquierda desidentificada; Fotografía clínica capturada por cortesía del Dr. Couser con permiso del paciente.

Diagnóstico

La queratoconjuntivitis epidémica suele diagnosticarse basándose en la historia y en una exploración física, buscando los signos y síntomas conocidos. El examen físico se lleva a cabo con una lámpara de hendidura, aunque una linterna puede ser suficiente cuando no se dispone de una lámpara de hendidura. Sin embargo, estos métodos pueden conducir a un diagnóstico inexacto, ya que se ha demostrado que los signos y síntomas de la conjuntivitis tienden a ser inespecíficos y dificultan la determinación de la causa exacta o el tipo de enfermedad. El tipo de secreción es una de las principales características utilizadas para diferenciar entre los tipos de conjuntivitis. La conjuntivitis viral tiende a tener una secreción acuosa, mientras que la conjuntivitis bacteriana tenderá a tener una secreción con pus, aunque como se ha señalado esto no es una garantía del tipo de conjuntivitis.

De los métodos de prueba disponibles, los más utilizados son el cultivo celular y los ensayos inmunológicos. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es otro método que ha demostrado ser más preciso que la combinación de cultivo celular e inmunoensayo. Sin embargo, estos métodos de diagnóstico son caros y no están disponibles en la mayoría de los centros ambulatorios.

Pruebas en el punto de atención

El RPS Adeno Detector (Rapid Pathogen Screening, AD1) fue aprobado por la FDA en 2006 como un inmunoensayo basado en antígenos en el punto de atención para diagnosticar infecciones por adenovirus . El AdenoPlus es el dispositivo mejorado de segunda generación de RPS y fue aprobado por la FDA en 2012 y ofrece un resultado en 10 minutos. El AdenoPlus utiliza el muestreo directo de las lágrimas y la tecnología de microfiltración para mejorar la sensibilidad. En 2013, Sambursky et al publicaron los resultados de un ensayo clínico prospectivo, secuencial, enmascarado y multicéntrico de 128 pacientes con conjuntivitis adenoviral diagnosticada clínicamente para comparar la sensibilidad y especificidad del AdenoPlus con la CC-IFA y la PCR. El estudio demostró que AdenoPlus tenía una sensibilidad y especificidad del 90% y 96%, respectivamente, en comparación con la CC-IFA, y del 85% y 98%, respectivamente, en comparación con la PCR. La sensibilidad y la especificidad fueron del 93% y el 98%, respectivamente, en comparación con la CC-IFA y la PCR.

En 2015, Kam et al también informaron de una alta especificidad con AdenoPlus pero una sensibilidad mucho menor de la que se había publicado anteriormente (39,5% frente a la PCR). Los autores concluyeron que la PCR es una prueba más sensible y, por lo tanto, el uso de AdenoPlus debe limitarse a los casos difíciles de diagnosticar.

Ventajas de las pruebas en la consulta para adenovirus

Dada la naturaleza altamente contagiosa de la conjuntivitis adenoviral, un retraso en el diagnóstico puede conducir a un aislamiento innecesario o a una terapia antibacteriana o antiviral empírica . Como AdenoPlus detecta la presencia de partículas víricas, los resultados pueden correlacionarse con la infectividad de la enfermedad y, por tanto, permitir a los pacientes una vuelta más rápida a la escuela y al trabajo cuando el virus ya no es detectable. En un estudio de rentabilidad, se demostró que la utilización del RPS Adeno Detector ahorraba 429,4 millones de dólares y evitaba 1,1 millones de casos de uso inadecuado de antibióticos.

Además, la capacidad de confirmar la infección adenoviral podría permitir el estudio y el uso de nuevas terapias para las infecciones adenovirales, como el ganciclovir, la povidona yodada, la N-clorotaurina y la ciclosporina A.

Tratamiento

• La queratoconjuntivitis epidémica suele resolverse por sí sola y no existe un tratamiento eficaz. Los medicamentos antivirales no han demostrado ser eficaces contra la conjuntivitis viral, especialmente los adenovirus responsables de la queratoconjuntivitis epidémica. Los corticoides tópicos se prescriben a menudo en los casos graves y, aunque ayudan a reducir los síntomas relacionados con la inflamación, no tienen un impacto significativo en la aceleración del tiempo de recuperación. De hecho, algunos estudios han demostrado que el uso de corticosteroides puede aumentar la duración de la enfermedad al inhibir la eliminación del adenovirus por parte del sistema inmunitario y mejorar la replicación del virus.

• Otros métodos se centran en proporcionar alivio a los síntomas. Entre ellos se encuentran las compresas frías, las lágrimas artificiales y los medicamentos ciclopléjicos tópicos para aliviar las quejas significativas de fotofobia.

• La povidona yodada es un agente desinfectante y antiséptico que podría ofrecer un tratamiento eficaz. Se necesitan más estudios para evaluar su uso en el tratamiento de esta afección.

Epidemiología/Prevención

La queratoconjuntivitis epidémica es una enfermedad muy contagiosa y dado que aún no existe un tratamiento eficaz, la prevención es el mejor método para atajar la enfermedad. El virus puede propagarse por contacto con superficies u objetos infectados. Un paciente puede contagiar la enfermedad tocando o frotando sus ojos y luego tocando otro objeto. Los objetos que entran en contacto con los ojos (como los cosméticos) no deben compartirse ni permitirse el contacto con otras personas. Una persona puede ser contagiosa durante dos semanas o más después de mostrar los primeros síntomas y esto debe tenerse en cuenta a la hora de decidir si se vuelve o no al trabajo o a la escuela.

El consultorio médico o el entorno hospitalario suelen ser el punto de origen de muchos brotes de EKC y las medidas de prevención deben ejercerse a fondo en estos lugares. Éstas incluyen medidas como el uso de instrumentos y herramientas desechables, el empleo de guantes y el uso de fundas desechables para los instrumentos que no pueden desecharse de forma rutinaria. Las directrices sobre cómo limpiar los instrumentos (como los tonómetros) varían. Los estudios han demostrado una eficacia diferente en los agentes de limpieza, como el peróxido de hidrógeno y el alcohol isopropílico, en cuanto a su capacidad para eliminar el adenovirus. Se ha sugerido que se sigan los protocolos de limpieza del fabricante del instrumento, dada la falta de directrices universales.

Recursos adicionales

• Pogoreic, Deanna. «Esta empresa convirtió la tecnología utilizada para detectar explosivos en una prueba rápida para la conjuntivitis viral». Medcity News. 24 de octubre de 2012. http://medcitynews.com/2012/10/this-company-turned-technology-used-for-detecting-explosives-into-a-rapid-test-for-viral-pink-eye/
• Acerca de Adenoplus. Rapid Pathogen Screening, Inc. http://www.rpsdetectors.com/in/products/adenoplus/about/product-info/