Resumen
El objetivo de esta revisión fue la evidencia publicada sobre la seguridad, la eficacia y la satisfacción del paciente para la implantación del modelo actual del esfínter urinario artificial (AS 800) en hombres con incontinencia urinaria post prostatectomía. Se realizó una búsqueda bibliográfica en inglés en Pub Med desde 1995 hasta 2011. La mayoría de los hombres que se someten a la implantación de un AS para la incontinencia urinaria post prostatectomía logran resultados satisfactorios (de 0 a 1 almohadilla por día). Las tasas de infección oscilan entre el 0,46 y el 7%, las tasas de erosión del manguito entre el 3,8 y el 10% y la atrofia uretral entre el 9,6 y el 11,4%. Las proyecciones de Kaplan-Meier a 5 años para la ausencia de cualquier reoperación fueron del 50% para una serie pequeña y del 79,4% para una serie mayor. Las proyecciones de Kaplan-Meier sobre la ausencia de fallos mecánicos fueron del 79% a los 5 años y del 72% a los 10 años. En otra serie, las proyecciones de ausencia de fallos mecánicos a los 10 años fueron del 64%. Aunque el esfínter urinario artificial (EUA) es el estándar de oro para el tratamiento de este trastorno, la mayoría de los hombres seguirán necesitando al menos una compresa al día para protegerse, y están sujetos a una importante posibilidad de revisión o sustitución del EUA en el futuro.
1. Introducción
Existe una amplia gama en la incidencia reportada de incontinencia urinaria postradical de prostatectomía proveniente de series individuales presumiblemente debido a definiciones inconsistentes de incontinencia y diferentes modos de evaluación. Sin embargo, cuando se estudian grandes poblaciones de pacientes sometidos a prostatectomía postrádica, se observa un patrón más consistente. En una serie de 1291 pacientes sometidos a prostatectomía, la incontinencia urinaria significativa persistía en el 8,4% de los hombres a los dieciocho meses. En un estudio más reciente del NEJM sobre 557 hombres a los 12 meses de la prostatectomía radical, el 24% utilizaba compresas, y el 8% lo clasificaba como un problema moderado o grande . La incontinencia urinaria se produce con menos frecuencia después de la resección transuretral de la próstata, siendo un problema significativo sólo en el 0,5% de los 3.885 hombres dos meses después de la cirugía.
El esfínter urinario artificial (EUA) está ampliamente considerado como el estándar de oro para el tratamiento de la incontinencia urinaria post prostatectomía . Este dispositivo protésico se introdujo por primera vez en 1973 , y durante los siguientes 10 años hubo cambios de diseño que dieron lugar a 5 modelos diferentes del dispositivo . El quinto modelo del AUS, el AS 800 (American Medical Systems, Minnetonka, MN, EE.UU.) se introdujo en 1983 y sigue utilizándose en la actualidad. El AS 800 tiene 3 componentes separados: un manguito, un globo regulador de la presión y un conjunto de control de la bomba (Figura 1). Los componentes se implantan por separado y se conectan mediante 2 conectores de tubo. En el caso de la incontinencia urinaria posterior a la prostatectomía, el manguito se coloca alrededor de la uretra bulbosa, el balón regulador de la presión suele colocarse en el espacio retropúbico y el conjunto de control de la bomba se coloca en el escroto.
AS 800 (utilizado con permiso de American Medical Systems, Minnetonka, MN, USA).
Desde 1983, el diseño básico del AUS no ha cambiado; sin embargo, se han producido numerosas modificaciones en los componentes del dispositivo que han permitido aumentar la continencia y prolongar su vida útil. Estos cambios en los componentes incluyen manguitos traseros estrechos para el uso de la uretra bulbosa, manguitos más pequeños (3,5 y 4,0 cm), manguitos con revestimiento superficial para reducir el desgaste, tubos resistentes a las torceduras, manguitos para reducir el desgaste y conectores sin sutura para facilitar la realización de conexiones y reducir los fallos de los conectores.
2. Materiales y métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica en inglés en PubMed desde 1995 hasta 2011 de las palabras clave: artificial sphincter; urinary sphincter, artificial; prosthesis failure; prostatectomy/ae ; patient satisfaction; quality of life. Se encontraron trece artículos en los que se pudieron separar los datos relevantes para los pacientes con incontinencia post prostatectomía de otros usos del EAU. Estos artículos fueron examinados para realizar este trabajo.
3. Resultados
3.1. Eficacia
No existe una estandarización para informar de los niveles de incontinencia antes y después del AUS. En un estudio de 50 pacientes con una mediana de seguimiento de 23,4 meses, los niveles preoperatorios de incontinencia eran tales que el 70% usaba una media de 6 pañales al día, y el 24% usaba una media de 7,4 compresas al día . Tras la implantación del AUS, el 20% tenía una continencia completa. Del resto, el 55% tenía fugas de unas pocas gotas, diariamente, y el 22% tenía fugas de menos de una cucharadita.
En un estudio de 54 hombres con un seguimiento medio de 7,2 años, el 54% eran socialmente continentes (de 0 a 1 compresa al día). La puntuación media de almohadillas antes de la implantación del AUS era de 2,75, y disminuyó a 0,97 después de la implantación del AUS.
En un grupo de 113 pacientes con un seguimiento medio de 73 meses (rango de 20 a 170), el 32% no utilizaba almohadillas, el 33% utilizaba 1 almohadilla al día, el 14% utilizaba 2 almohadillas al día, el 17% utilizaba 3 almohadillas al día y el 5% utilizaba más de 3 almohadillas al día.
En un estudio de 33 hombres de 75 años o más con un seguimiento medio de 5 años, el uso medio de compresas disminuyó de 6,7 compresas al día (rango de 3 a 10) a 0,8 compresas al día (rango de 0 a 2).
En un estudio en el que se compararon 435 implantes AUS por primera vez con 119 implantes AUS repetidos, se observó un uso de compresas de 0 a 1 día en el 90% de los implantes primarios y en el 82% de los implantes secundarios .
En 124 pacientes con una mediana de seguimiento de 6,8 años, el 27,1% no necesitó almohadillas y el 52,0% necesitó 1 almohadilla al día después de la implantación del AUS .
En una cohorte de 71 hombres con una media de seguimiento de 7,7 años (rango 0.5-16), el 27% no utilizaba compresas, el 32% utilizaba 1 compresa, el 15% utilizaba de 1 a 3 compresas y el 25% utilizaba más de 3 compresas al día.
En una serie de 40 hombres con un seguimiento medio de meses (rango 27-132), el número de compresas disminuyó de a por día, y en una escala analógica visual el impacto de la incontinencia disminuyó de a.
3.2. Erosión del manguito
La erosión del manguito (Tabla 1) que se produce en las primeras semanas o meses después de la implantación del AUS suele deberse a una lesión de la uretra cuando se moviliza antes de la colocación del manguito. La erosión tardía suele producirse tras la inserción de una sonda durante un período prolongado sin una desactivación adecuada del AUS. Lamentablemente, muy pocos informes sobre las tasas de erosión del manguito hacen la distinción entre la erosión temprana y la tardía del manguito.
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3.3. Infection
AUS infection (Table 1) occurring without cuff erosion is not common. Most cuff erosions will lead to infection unless the erosion is detected early, and the AUS is removed before infection occurs. La mayoría de los informes sobre la infección del AUS no distinguen entre la infección sola y la que se produce como resultado de la erosión del manguito.
3.4. Atrofia uretral
Cuando los hombres alcanzan un nivel satisfactorio de continencia tras la activación de su AUS (de 0 a 1 compresa al día) y posteriormente se produce un aumento gradual del uso de compresas, debe emplearse un protocolo de resolución de problemas del AUS . Si se han descartado otras causas de aumento de la incontinencia mediante este protocolo y el número de ciclos de bombeo para vaciar completamente el manguito ha aumentado, entonces se ha producido una atrofia uretral bajo el manguito. Los posibles procedimientos de revisión para este problema incluyen la reducción del tamaño del manguito, la colocación de un manguito en tándem o la colocación de un manguito transcorpóreo.
Las tasas de atrofia uretral se muestran en la Tabla 1.
3.5. Fallo mecánico
Para la implantación de prótesis de pene, el Comité de Directrices Eréctiles de la Asociación Americana de Urología ha recomendado que la ausencia de fallo mecánico se comunique en términos de proyecciones de Kaplan-Meier . Esto permite realizar comparaciones significativas dentro de una misma serie y entre varias series en las que el seguimiento de cada paciente es variable. Debería adoptarse una recomendación similar para informar sobre el fallo mecánico y otras complicaciones de la implantación de los AUS.
El informe de Kaplan-Meier se utilizó en una serie en la que se disponía de 66 pacientes con implantación de AUS para un seguimiento medio de 41 meses, Las proyecciones de Kaplan-Meier a 5 años para la ausencia de cualquier reintervención fue del 50% y para la ausencia de cualquier revisión del manguito fue del 60% . En otra serie de 124 pacientes con un seguimiento medio de 6,8 años, la ausencia de fallos mecánicos a los 10 años según Kaplan-Meier fue del 64%. En un informe sobre 530 hombres, la ausencia de reoperación de Kaplan-Meier a los 5 años fue del 79,4% para los casos primarios y del 88% para las cirugías de revisión. En una cuarta serie de 39 hombres con implantes de AUS con manguito uretral bulboso, la libertad de Kaplan-Meier respecto al fracaso mecánico a los 5 años fue del 79% y a los 10 años del 72%.
Las tasas de fracaso mecánico del resto de los estudios se muestran en la Tabla 1.
3.6. Implantación de AUS después de radioterapia
En una serie, 58 hombres con AUS y sin radiación previa (grupo 1) se compararon con 28 con AUS después de radioterapia por cáncer de próstata (grupo 2) . El seguimiento medio fue de meses para el grupo 1 y de meses para el grupo 2. El 22,4% del grupo 1 y el 25% del grupo 2 necesitaron una reintervención. El 14% de ambos grupos sufrieron atrofia uretral. La erosión uretral se produjo en el 2% del grupo 1 y en el 7% del grupo 2. La infección se produjo en el 7% del grupo 1 y en ninguno del grupo 2. Ninguna de estas diferencias fue estadísticamente significativa. El grado de continencia (0-1 almohadilla por día) fue similar para ambos grupos, 60% y 64%.
En otro estudio, se compararon 76 hombres con implantación de AUS y sin radiación con 22 hombres con implantación de AUS después de la radiación . La atrofia uretral, la infección y la erosión fueron más frecuentes en el grupo con radiación (41%) en comparación con el grupo sin radiación (11%).
3.7. Satisfacción del paciente
Los estudios de satisfacción ideales serían prospectivos y utilizarían cuestionarios estandarizados administrados antes y después de la operación. Además, dado que la incontinencia puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de la pareja, sería deseable incluir a las parejas en estos estudios. Desgraciadamente, casi todos los estudios son retrospectivos y utilizan diversas escalas de satisfacción no validadas.
En un estudio de 50 pacientes con una mediana de seguimiento de 23,4 meses, el 90% declaró estar satisfecho, el 96% recomendaría la implantación del AUS a un amigo y el 92% volvería a colocarse el AUS.
En un estudio de 54 hombres con una media de seguimiento de 7,2 años, la mejora subjetiva fue de 4.1, y la satisfacción general fue de 3,9 (escala de 0 a 5).
En un grupo de 113 pacientes con un seguimiento medio de 73 meses (rango de 20 a 170), el 28% estaba muy satisfecho, el 45% estaba satisfecho, el 18% era neutral, el 6% estaba insatisfecho y el 4% estaba muy insatisfecho.
En 71 hombres con un seguimiento medio de 7,7 años (rango de 0,5 a 16), el 58% estaba muy satisfecho, el 19% estaba satisfecho y el 23% estaba insatisfecho.
4. Conclusiones
La incontinencia urinaria significativa tras la prostatectomía radical que persiste durante más de un año se produce hasta en un 8% de los hombres. Aunque el AUS es el estándar de oro para el tratamiento de este trastorno, la mayoría de los hombres seguirán necesitando al menos una compresa al día para protegerse, y están sujetos a una probabilidad significativa de revisión o sustitución del AUS en el futuro.
Los informes actuales sobre los resultados de la implantación del AUS están lejos de ser ideales. La ausencia de fallos mecánicos y otras complicaciones debería informarse en términos de proyecciones de Kaplan-Meier. Los estudios sobre la calidad de vida y la satisfacción de los pacientes deberían ser prospectivos, incluir a las parejas y utilizar cuestionarios validados.