Historia del paciente
El paciente es un representante farmacéutico de 29 años y antiguo jugador de fútbol americano universitario. Presentó un dolor agudo y punzante en la parte superior de la columna lumbar durante 3 años. Aunque no recuerda ninguna lesión en la columna, sufrió múltiples esguinces y contusiones lumbares mientras jugaba al fútbol. Su dolor diario es intenso, constante, y aumenta con cualquier actividad, especialmente durante la extensión y al correr. El dolor se alivia con la medicación y el cambio de posición, incluida la inclinación hacia delante. No tiene dolor irradiado, parestesias u otras señales de alarma.
Un examen previo incluyó resonancias magnéticas lumbares y gammagrafía ósea con SPECT. Ambas fueron normales excepto T11-T12 y T12-L1 donde se observaron nódulos de Schmorl y cambios discales leves. Las placas de longitud de las piernas eran normales.
Examen
El paciente se presentaba como un individuo agradable, sano y sin problemas. Sus exámenes cardiopulmonares y neurológicos eran normales.
El examen lumbar incluía una gama completa de movimientos. Sin embargo, el paciente experimentó dolor en extensión con guardia en el rango final y sensibilidad a la palpación en L2-L3 en la línea media. La elevación de la pierna recta fue negativa.
Sus antecedentes médicos incluyen una menisectomía artroscópica de rodilla en dos ocasiones sin problemas actuales. La historia familiar incluye una hermana que experimentó fracturas por estrés mientras estaba en la universidad.
Tratamiento previo
El paciente intentó, sin éxito, múltiples tratamientos de fisioterapia, ejercicio convencional y quiropráctica con una «máquina de descompresión». Tomaba oxicodona/APAP (10/325) e ibuprofeno 600 mg 2-3 veces al día.
Imágenes
La tomografía computarizada no potenciada de la columna lumbar mostraba, espondilolisis bilateral L2-L3 sin espondilolistesis. También había un pequeño disco abultado posterior en L2-L3 con discos abultados muy mínimos vistos en niveles más caudales. (Figuras 1A, 1B)
Figura 1A. Imagen cortesía de Michael P. Schaefer, MD, y SpineUniverse.com.
Figura 1B. Imagen cortesía de Michael P. Schaefer, MD, y SpineUniverse.com.
Diagnóstico
Espondilolisis bilateral L2.
Sugerir tratamiento
Indique cómo trataría a este paciente completando la siguiente breve encuesta. Su respuesta se añadirá a los resultados de nuestra encuesta a continuación.
Tratamiento seleccionado
Se realizó una inyección de pars guiada por TC en el defecto de pars L2-L3 con 20 mg de Kenalog, 0,5 mg de bupivacaína y 0,5 mg de lidocaína al 1%. (Figura 2) La inyección proporcionó un alivio inmediato y completo del dolor durante un período de 2 semanas. Se obtuvo una consulta quirúrgica, pero el paciente rechazó la intervención quirúrgica. Un mes después, se sometió a la denervación por radiofrecuencia de los nervios de la rama medial de L2 y L3 a 80 grados durante 90 segundos. En el seguimiento de un mes, informó de un alivio del dolor del 75% y ya no necesitaba analgésicos. El alivio del dolor continuó durante 3 meses, tras los cuales el dolor volvió gradualmente a los niveles anteriores a la inyección.
Figura 2. Inyección de pars L2-L3 guiada por TC. Imagen cortesía de Michael P. Schaefer, MD, y SpineUniverse.com.
Resultado
El paciente planea repetir la ablación por radiofrecuencia y está contemplando la intervención quirúrgica. El procedimiento quirúrgico que se le ofrece es una reparación de la fractura de la pars L2-L3 con injerto óseo, ganchos de lámina y fusión posterior instrumentada, seguida en 6 meses de la retirada del hardware, si es necesario.
Discusión del caso
New Jersey Regenerative Institute
Si bien la espondilolisis de la columna lumbar es una condición relativamente común tanto en el público en general como en los atletas, por lo general implica L4-L5 o L5-S1. Esto es lo que hace que este caso sea algo inusual e interesante.
En general hay menos tensión biomecánica en la pars interarticularis en los segmentos lumbares superiores. El tratamiento de la espondilolisis lumbar a menudo depende de la edad del paciente y de la probabilidad de curación ósea potencial, aunque los pacientes también están clínica y funcionalmente bastante bien que no logran la curación ósea.
El potencial de curación es grande en el adolescente y el atleta muy joven que tiene una espondilolisis observada sólo en la imagen de la gammagrafía ósea. El tratamiento consiste en analgésicos según sea necesario, modificación de la actividad (por ejemplo, evitar la extensión y la carga repetitiva de la columna vertebral), fortalecimiento del núcleo y de los glúteos, y estiramientos de la zona lumbar y de las extremidades inferiores durante un período de hasta 8-12 semanas. La reincorporación al deporte y a otras actividades se basa en los síntomas clínicos y en los resultados de la exploración física. Una vez que el paciente/atleta no tenga dolor en las actividades de la vida diaria, una amplitud de movimiento completa y sin dolor, y haya completado un curso de fisioterapia, entonces se permite un retorno gradual a las actividades deportivas.
Algunos autores han recomendado el uso de ortesis rígidas; sin embargo, en la gran mayoría de los pacientes, la literatura no apoya la necesidad de estas ortesis. Se ha descrito el uso de inyecciones locales para el control del dolor, pero no ha sido totalmente validado.
Presentamos un caso similar de espondilolisis lumbar superior bilateral en una joven gimnasta. Su examen incluyó un estudio metabólico completo para detectar anomalías endocrinas y metabólicas óseas subyacentes. Dada la historia de dolor repentino experimentada por el paciente en este caso, estoy totalmente de acuerdo con la obtención de imágenes de TC, ya que también hemos visto pacientes con lo que parecía ser una espondilolisis que resultó ser una fractura pedicular y laminar.
En general, estoy de acuerdo con el manejo del caso presentado. En este paciente relativamente «mayor», el tratamiento consiste en el control del dolor con analgésicos y posiblemente inyecciones. Se ha descrito de nuevo el papel de la denervación por radiofrecuencia (RF), pero no se ha validado científicamente para el dolor de la espondilolisis. Por lo tanto, su uso se basaría en el uso de la radiofrecuencia para el dolor crónico mediado por las facetas, que requiere bloqueos meticulosos antes del procedimiento. La cirugía (normalmente la fusión) está indicada en los casos con dolor refractario grave y, en general, en pacientes con espondilolistesis de grado superior a 2 y con hallazgos neurológicos (por ejemplo, radiculopatía). Esto es generalmente infrecuente.
Mi comentario final sería respecto a los «múltiples tratamientos de fisioterapia» mencionados. Esto debe ser explorado con mucho más cuidado, ya que a menudo la terapia proporcionada equivale a nada más que modalidades pasivas de estimulación eléctrica, ultrasonido, etc. Es poco probable que esta forma de tratamiento aporte beneficios y no debería prescribirse. Más bien, el restablecimiento del movimiento segmentario completo de la columna vertebral, la flexibilidad adecuada de las extremidades inferiores y el fortalecimiento agresivo del núcleo y los glúteos es más probable que proporcione beneficios tanto a corto como a largo plazo, aunque se debe animar al paciente a ser fiel a un programa de ejercicios en casa.
Author’s Response
I agree entirely with Dr Malanga’s discussion. I also think the case highlights the utility of CT scanning over MRI in the identification of this entity, which was not visible on the patient’s MRI scans, even with retrospective review. If the patient decides not to undergo surgery, I plan to follow him yearly with repeated plain x-ray and MRI imaging to watch for evolving disc degeneration.