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Como ya hemos comentado, la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) no es una enfermedad, sino una cascada de acontecimientos y esfuerzos compensatorios mal concebidos realizados por el cuerpo, y todos los terapeutas deberían entender esa cascada para diseñar de forma segura y eficaz los ejercicios para el paciente con insuficiencia cardíaca (IC).

El papel de la terapia y los cuidados de enfermería en el manejo de la ICC está cambiando rápidamente. A menudo, el paciente que entra por la puerta de la clínica no busca una terapia para el manejo de la insuficiencia cardíaca; más bien, la insuficiencia cardíaca no es más que una de una cadena cada vez mayor de afecciones o comorbilidades «que también tienen». Viene con el paquete.

Las recomendaciones de ejercicio para el paciente con ICC han evolucionado de forma irreconocible en los últimos 30 años. En 2010, y de nuevo en 2014 y 2016, el peso pesado de la industria, la Colaboración Cochrane, pesó en el asunto (Taylor et al. 2014). En su documento Exercise Based Rehabilitation for Heart Failure (Rehabilitación basada en el ejercicio para la insuficiencia cardíaca), el equipo de Cochrane añadió munición al argumento de que el ejercicio era seguro y reducía los reingresos hospitalarios.

Es más, el creciente conjunto de pruebas ha demostrado que la seguridad de la prescripción de ejercicio no se limita a los pacientes con un único tipo de insuficiencia cardíaca. Estudios recientes han demostrado que -si el ejercicio cardíaco se administra y supervisa adecuadamente- un enorme espectro de pacientes con IC puede participar con seguridad, incluidos los pacientes con disfunción sistólica y diastólica, fibrilación auricular, marcapasos, dispositivos de cardioversión implantables y postrasplante cardíaco.

Tenga en cuenta que los pacientes inestables o descompensados no deben participar en el ejercicio hasta que estén estables; de hecho, algunos programas no permiten que los pacientes hagan ejercicio hasta que hayan estado estables durante 3 meses o más.

Independientemente de los diagnósticos oficiales, ningún paciente con IC se considera apropiado para el entrenamiento con ejercicios hasta que se evalúe y valore su estado físico actual, su régimen médico y su tolerancia al ejercicio.

Típicamente, los pacientes deben someterse a una evaluación física prestando especial atención a los signos o síntomas relacionados con la insuficiencia cardíaca, como la presencia de nuevos ruidos cardíacos, crepitaciones pulmonares, aumento de peso o edema.

El programa puede incluso realizar un seguimiento del péptido de naturaleza cerebral (BNP), la función renal y los medicamentos. Además, antes de que se prescriba o realice el primer ejercicio, los pacientes deben acudir a un fisioterapeuta para que evalúe la función física y la resistencia.

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Insuficiencia cardíaca crónica y alertas de ejercicio

Los pacientes con ICC se clasifican peor que los pacientes con otras formas de enfermedad cardíaca en cuanto a morbilidad y mortalidad general. No es extraño, pues, que las directrices sobre el ejercicio sitúen la insuficiencia cardíaca crónica en el nivel de riesgo más alto. Sin embargo, recientes revisiones sistemáticas han demostrado que la tasa global de acontecimientos adversos es bastante baja.

Es importante, por tanto, que los profesionales sanitarios sean capaces de diferenciar los signos y síntomas que requieren un tratamiento de emergencia, de los signos y síntomas de esfuerzo comunes.

Los signos y síntomas más comunes que aparecen durante las sesiones de ejercicio incluyen la hipotensión (normalmente después del ejercicio), las arritmias (tanto auriculares como ventriculares) y un empeoramiento general de los síntomas de la ICC (disnea, hinchazón, etc.). Muchos pacientes con ICC ya experimentan niveles vacilantes de síntomas de un día para otro; cuando este es el caso, es más difícil determinar si cualquier deterioro del estado se debe al programa de ejercicio o a la propia enfermedad.

Dicho esto, existen múltiples banderas rojas que nunca deben ignorarse y que indican el inicio de una fase inestable de la insuficiencia cardíaca (véase la lista siguiente). Una aparición repentina de disnea no relacionada con el ejercicio (o igualmente un cambio en el estado de disnea en reposo) es sin duda una llamada a la atención médica.

Los pacientes que tosan esputo rosado/espumoso o experimenten dolor torácico, mareos o cualquier indicio de baja perfusión (como un cambio en el color de la piel o una disminución del nivel de conciencia) deben interrumpir todo el ejercicio y buscar un tratamiento de emergencia. Los individuos que muestren un deterioro dramático de la circulación y la oxigenación -como lo demuestra una saturación arterial de oxígeno <90% o una presión arterial sistólica <80-90mmHg- probablemente se encuentren en un estado inestable, especialmente si van acompañados de síntomas subjetivos.

Los síntomas inestables pueden incluir:

• Disnea en reposo/ortopnea (cambio respecto a la situación inicial), aparición repentina de disnea (SOB), empeoramiento de la SOB, disnea de esfuerzo, jadeo
• Saturación arterial de oxígeno (SaO2) inferior al 90%
• Tos con esputo rosado/espumoso
• Mareo o síncope
• Dolor torácico
• Presión arterial sistólica (PA) inferior a 80-90mmHg y sintomática
• Evidencia de hipoperfusión (cianosis, disminución del nivel de conciencia, etc.)

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Clasificación de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica para el ejercicio

Los pacientes con insuficiencia cardíaca son diferentes a casi todos los demás pacientes que participan en un programa de ejercicio. Requieren una evaluación exhaustiva por parte de un profesional que entienda su trastorno específico y pueda estratificar adecuadamente su riesgo de daño. En otras palabras, resulta importante clasificar a los pacientes en el grupo de los que pueden hacer ejercicio y en el de aquellos para los que el ejercicio estaría contraindicado.

¿Por qué el paciente con ICC supone un riesgo especial? Piense en todos los factores entrelazados que alteran las respuestas del paciente con insuficiencia cardíaca al ejercicio.

En primer lugar, su cuerpo reacciona de forma diferente al esfuerzo; no experimentan las respuestas fisiológicas y compensatorias normales que se observan habitualmente durante una sesión de ejercicio.

En segundo lugar, lo más probable es que estén tomando múltiples medicamentos, como betabloqueantes, inhibidores de la ECA y diuréticos, todos los cuales alteran drásticamente la forma en que su corazón responde a los estímulos del ejercicio.

En tercer lugar, pueden estar bajo la influencia de un marcapasos, un desfibrilador implantable u otro dispositivo, que altera su capacidad de respuesta al ejercicio.

En cuarto lugar, es probable que la insuficiencia cardíaca no sea el único problema. Los pacientes que han desarrollado insuficiencia cardíaca suelen tener antecedentes de hipertensión, enfermedad arterial coronaria y/o diabetes. Cada una de estas comorbilidades aporta sus propias necesidades especiales a la mesa de ejercicios.

Y finalmente, cuando se trabaja con el paciente con ICC, el resultado final de elegir mal es bastante catastrófico. Muchos pacientes con insuficiencia cardíaca corren el riesgo de sufrir arritmias repentinas, muerte cardíaca súbita e infarto de miocardio en reposo. Todos estos riesgos aumentan (teóricamente) durante el ejercicio, aunque las investigaciones recientes muestran pocas pruebas de un aumento de las incidencias médicas importantes.

Entonces, ¿qué tipo de ejercicio debe realizar el paciente con ICC? Sigue habiendo un estándar de oro: el entrenamiento de resistencia de intensidad moderada. Este tipo de entrenamiento sigue siendo excelente para mejorar el pronóstico de los pacientes cardíacos, incluyendo una reducción de la mortalidad y una menor tasa de rehospitalización. Recientemente, los médicos depositaron sus esperanzas en un ensayo que parecía demostrar que el entrenamiento por intervalos de alta intensidad eclipsaría el entrenamiento en estado estacionario. Sin embargo, esta esperanza parece haber sido aplastada por el estudio SMARTEX, que demostró que estos resultados no podían reproducirse. El entrenamiento de resistencia nunca debe ser un «enfoque singular» para el paciente con insuficiencia cardíaca; es ineficaz para mejorar la capacidad de ejercicio; sin embargo, si se combina con un régimen de resistencia, puede producir resultados tanto en la función vascular como en la capacidad de ejercicio.

Conclusión

Históricamente, a los pacientes con ICC se les aconsejaba reducir la actividad o simplemente «descansar» a medida que sus síntomas empeoraban, pero estas recomendaciones han sido rechazadas y sustituidas por protocolos de ejercicio para la mayoría de los pacientes. Las investigaciones recientes siguen reforzando la posición a favor del ejercicio. Los médicos de hoy en día rara vez, o nunca, deberían aconsejar a los pacientes con ICC estable que se tomen las cosas con calma. Una vez más, ¡el ejercicio manda!

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