Según afirma el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, quinta edición (DSM-5), el especificador sintomático «con rasgos mixtos» puede aplicarse a los episodios maníacos del trastorno bipolar I, a los episodios hipomaníacos del trastorno bipolar I o del trastorno bipolar II y a los episodios depresivos del trastorno bipolar o del trastorno depresivo mayor, con la presencia de al menos tres rasgos concurrentes de la polaridad opuesta. Como resultado, ahora se reconoce la presencia de «rasgos mixtos» en pacientes con trastorno bipolar II y depresión mayor; sin embargo, como se ha señalado anteriormente, aunque es habitual retener el diagnóstico de un trastorno bipolar hasta que aparezca un episodio maníaco o hipomaníaco, la presencia de tales rasgos en un paciente deprimido, incluso sin antecedentes de manía o hipomanía discreta, es fuertemente sugestiva del trastorno.
Dos características tanto de la manía o hipomanía como de la depresión pueden superponerse superficialmente e incluso parecerse, a saber, «un aumento de la actividad dirigida a objetivos» (aceleración psicomotriz) frente a la agitación psicomotriz y «fuga de ideas» y «pensamientos acelerados» frente a la rumiación depresiva. Es muy importante atender a las experiencias del paciente. En la agitación psicomotriz que se observa habitualmente en la depresión, la «energía nerviosa» siempre se ve ensombrecida por una fuerte sensación de agotamiento y se manifiesta en forma de movimientos sin propósito (por ejemplo, pasearse, retorcerse las manos); en cambio, en la aceleración psicomotriz, el exceso de movimiento proviene de una abundancia de energía y suele ser canalizado y con propósito. Del mismo modo, en la rumiación depresiva, el paciente experimenta los pensamientos repetitivos como pesados, plomizos y pesados; en la aceleración psíquica, sin embargo, (como se ve en la manía o la hipomanía) los pensamientos se mueven en una rápida progresión, con muchos temas, en lugar de uno singular, siendo tocados. Incluso cuando tales experiencias se explican sobre la base de la depresión, sigue existiendo la posibilidad, sin embargo, de que el episodio depresivo se complique con otros síntomas maníacos o hipomaníacos, en cuyo caso suele ser prudente atender a los antecedentes personales y familiares del paciente (por ejemplo, antecedentes familiares de trastorno bipolar, edad temprana de inicio) para determinar si el paciente tiene o no un trastorno bipolar.