Prevalencia
La eyaculación dolorosa sigue siendo un síntoma poco conocido. En 2003 se llevó a cabo una encuesta multinacional a gran escala en Estados Unidos y seis países europeos, en la que se analizaron 12.815 pacientes varones de entre 50 y 80 años que padecían síntomas del tracto urinario inferior (STUI). De estos pacientes, el 6,7% sufría eyaculación dolorosa. En otro estudio, el 25,9% de aproximadamente 2.000 hombres sexualmente activos con STUI, habían experimentado molestias eyaculatorias. En otros dos estudios, se informó de que la incidencia era del 1,9 al 12% . Así pues, la prevalencia oscila entre el 1,9 y el 25% de los hombres, ya sea como síntoma aislado o asociado a otros síntomas del tracto urinario inferior. Además, se observó un aumento en el número de casos con el aumento de la gravedad de los STUI evaluados por la puntuación internacional de los síntomas prostáticos.
Fisiología del orgasmo
Entender la fisiología del orgasmo es crucial para comprender la eyaculación dolorosa. En los hombres, el orgasmo y la eyaculación ocurren simultáneamente. La eyaculación tiene dos fases, la emisión y la eyección. La eyaculación y el orgasmo dependen de una desconcertante interacción entre el sistema nervioso central y el sistema nervioso periférico, con la inclusión de algunos neurotransmisores, concretamente la dopamina, la norepinefrina, la serotonina, la acetilcolina y el óxido nítrico. Las vías hormonales también desempeñan un papel importante en la eyaculación. Las hormonas típicas implicadas son la oxitocina, la prolactina, la hormona tiroidea, los glucocorticoides y las hormonas sexuales. Lamentablemente, muy pocos estudios han evaluado el efecto de las hormonas en la fisiología de la eyaculación. Los estudios cerebrales que evalúan la eyaculación y el orgasmo han demostrado que el tálamo y el hipotálamo desempeñan un papel importante en el control del comportamiento sexual. En la figura 1 se ha demostrado esta conexión. La entrada sensorial del nervio dorsal del pene transmite la sensación a la médula espinal. La estimulación del perineo y los testículos también activan el nervio dorsal dando lugar a efectos similares.
Figura1:Fisiología del orgasmo y la eyaculación.
MPOA: área preóptica médica, PVN: núcleo talámico paraventrucular, nPGI: núcleo paragigantocelular.
La emisión y la expulsión son las dos fases de la eyaculación. El paso inicial del procedimiento de eyaculación es la fase de salida, también llamada fase de emisión. Ésta comienza con el cierre del cuello de la vejiga que impide el reflujo de las secreciones. En esta fase intervienen el epidídimo, los conductos deferentes, las vesículas originales, el órgano prostático, la uretra prostática y el cuello de la vejiga. A continuación se produce la expulsión de la secreción prostática y de los espermatozoides del conducto deferente a la uretra prostática. Durante la fase de emisión, tanto el plexo pélvico como el plexo hipogástrico desempeñan un papel fundamental tras recibir una estimulación física o visual . Esto se continúa con la eyección del semen a través del meato uretral. Esto se denomina fase de expulsión y se caracteriza por las contracciones de diferentes músculos estriados, entre ellos el bulbospongioso y el isquiocavernoso . Durante todo el proceso, el cuello de la vejiga permanece cerrado. La relajación del esfínter urinario externo y la activación de la fibra nerviosa pudenda junto con otros órganos sexuales accesorios se procesan a nivel del cerebro, induciendo así la sensación de orgasmo.
Etiología
Hay multitud de factores implicados en la eyaculación dolorosa. Aunque pocos ponen en peligro la vida, la eyaculación dolorosa puede afectar significativamente a la calidad de vida del individuo. A continuación hemos enumerado las posibles causas más comunes.
Infecciosas o de inflamación: Se ha descubierto que afecciones como la orquitis, la epididimitis, la prostatitis o la uretritis causan eyaculación dolorosa.
Hiperplasia benigna de próstata: El estudio de Litwin demostró que los pacientes con hiperplasia benigna de próstata (HBP) eran más propensos a tener eyaculación dolorosa que la población normal .
Post prostatectomía radical: el daño intraoperatorio en el cuello de la vejiga y en la fibra nerviosa que controla la contracción del cuello de la vejiga y el músculo del esfínter externo provoca síntomas relacionados con el orgasmo. En un estudio, se demostró que el 9% de los pacientes tratados con prostatectomía radical sufrían eyaculación dolorosa. En otro estudio, el 33% experimentó eyaculación dolorosa tras la prostatectomía radical.
Pedazo de vesícula seminal: La causa de los cálculos en la vesícula seminal sigue siendo un misterio, pero se observa en pacientes con infección crónica, cáncer de próstata, reflujo de orina o diabetes mellitus. La mayoría de estos pacientes presentan una eyaculación dolorosa y hematospermia. El diagnóstico se realiza mediante una evaluación radiológica, como la ecografía transrectal y la resonancia magnética, la IRM o las radiografías simples.
Síndrome de Zinner: Es una tríada de agenesia renal ipsilateral, quistes de la vesícula seminal y obstrucción del conducto eyaculador. Los quistes de la vesícula seminal se encuentran en el 70% de los casos de agenesia renal ipsilateral. La mayoría de las veces es un hallazgo incidental, pero a veces los pacientes pueden presentar una eyaculación dolorosa.
Obstrucción del conducto eyaculatorio (ODE): Es una condición rara que puede ser causada por varias patologías como malformaciones del conducto eyaculatorio, quistes prostáticos en la línea media, fibrosis por prostatitis o vesiculitis seminal, cálculos en la vesícula seminal (VS) o cicatrices tras manipulación endoscópica. La EDO puede presentarse con una eyaculación dolorosa que coexiste con la infertilidad. Este grupo de pacientes es difícil de manejar debido a su compleja anatomía.
Síndrome de dolor pélvico crónico: La neuropatía pudendal ha sido causada principalmente por la compresión del nervio y puede dar lugar a la eyaculación dolorosa . Otras áreas de dolor incluyen el pene, el escroto y la región peri-anal. Se cree que se debe a los movimientos pélvicos durante el coito. El daño se produce sobre todo cuando el nervio pudendo pasa entre los ligamentos sacrotuberoso y sacroespinoso. El 24% de los pacientes que padecen el síndrome de dolor pélvico crónico (SDPC) presentan dolor eyaculatorio con regularidad.
Medicación: La eyaculación dolorosa también se observa con los fármacos antidepresivos. Se observó con imipramina, desipramina, clomipramina, protriptilina, amoxapina, fluoxetina y venlafaxina . También se ha informado de que los relajantes musculares, como la ciclobenzaprina, causan eyaculación dolorosa. La suspensión de estos medicamentos ha mostrado una mejora en los síntomas del paciente.
Varios: El dolor eyaculatorio después de la vasectomía es poco frecuente, pero si ocurre, suele producirse en el escroto . La cicatrización de los conductos deferentes tras la reparación de una hernia inguinal con malla también puede dar lugar a una eyaculación dolorosa . Se produce principalmente por la migración de la malla, lo que provoca un daño permanente en el nervio, el conducto deferente y el cordón espermático.
La figura 2 resume las causas de la eyaculación dolorosa.
Figura 2:Etiología de la eyaculación dolorosa
HIP: hiperplasia benigna de próstata
Las investigaciones necesarias se adaptan a la causa sospechosa de la eyaculación dolorosa. La evaluación de estos pacientes incluye una historia clínica completa y una exploración física que incluya los genitales y el tacto rectal para la próstata. La investigación abarca desde el análisis de orina, el cultivo de orina y los análisis de sangre, incluido el PSA, hasta la ecografía transrectal para comprobar si hay obstrucción del conducto eyaculador o cálculos. Se puede realizar una cistoscopia si se sospecha de estenosis uretral o, en su lugar, se puede ofrecer una uretrografía.
Tratamiento
El tratamiento depende de la causa del dolor postorgásmico. Si se sospecha que la causa es un proceso infeccioso o inflamatorio, se utilizan antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos. Para el dolor relacionado con la vesícula seminal, la vesiculoscopia seminal transuretral es el método de elección. En la obstrucción del conducto eyaculatorio, la resección transuretral del conducto eyaculatorio o la dilatación con balón pueden resolver el problema . En un estudio, los pacientes tratados con tamsulosina durante cuatro semanas mostraron una mejora significativa de los síntomas. También es útil en la eyaculación dolorosa relacionada con la prostatectomía radical. En un artículo de Pérez y otros, un paciente joven con dolor post eyaculación fue tratado con éxito con topiramato oral. En un mes, la puntuación del dolor del paciente mejoró de 8/10 a 1/10. Los analgésicos convencionales y las terapias contra el dolor neuropático no consiguieron eliminar el dolor eyaculatorio. La eyaculación dolorosa debida a los efectos secundarios de la medicación puede controlarse suspendiendo la medicación. In the case of post inguinal hernia ejaculatory pain, exploration of wound and releasing the vas deferens from the scar tissue and dividing the ilioinguinal nerve proved to alleviate the pain . Table 1 summarizes the treatment of painful ejaculation as per the aetiology.
| Condition/Aeitology | Treatment |
| Infection (orchitis, epididymitis, prostatitis, or urethritis) | Antibiotic |
| BPH | Tamsulosin |
| Post radical prostatectomy | Tamsulosin |
| Seminal vesicle stone | Transurethral seminal vesiculoscopy and removal of stone |
| Anti-depressant drugs | Stop medication |
| Post inguinal hernia ejaculation pain | Release vas deferens from scar and divide ilioinguinal nerve |
| Ejaculation duct obstruction | Transurethral resection of ejaculatory duct or balloon dilation |
Table1: Treatment as per aeitology.
BPH: benign prostate hyperplasia