El uso de los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) es una forma de describir la actividad clínica en función de los recursos consumidos. Los GRD se desarrollaron para definir un mecanismo de pago justo, de modo que los recursos se dirigieran exactamente a donde se consumían. Los GRD asignarían los recursos entre los proveedores en función de los servicios prestados, mejorando así la eficiencia de la asignación. Sin embargo, una vez que los GRD son la base para el pago de los servicios, constituyen uno de los principales impulsores del comportamiento clínico, lo que conduce a resultados deseados pero también inesperados. En este artículo se revisará brevemente la descripción de los sistemas sanitarios, el impacto del pago por GRD en ellos, las medidas adicionales que exige esta forma de pago y cuáles podrían ser las tendencias futuras relacionadas con los GRD.
Sistemas sanitarios
Los sistemas sanitarios son sistemas complejos con diferentes elementos que interactúan para producir un determinado resultado. Los sistemas sanitarios incluyen las funciones de tutela (o supervisión), financiación, pago, regulación, organización y comportamiento clínico y de gestión, como los mecanismos que se pueden controlar para alcanzar sus objetivos. Se espera que los sistemas sanitarios ofrezcan un determinado nivel de eficacia, acceso y calidad como medidas básicas de rendimiento. En términos más generales, se mantienen para proteger y mejorar el estado de salud de las poblaciones, para proteger de los riesgos financieros asociados a la enfermedad, para respetar las preferencias de los clientes y para fomentar la equidad (tabla 1).
Pago por GRDs.
Dado que las diferentes funciones de un sistema sanitario interactúan, un cambio en cualquiera de ellas tendrá un efecto en las demás. Pagar por GRDs influirá en el comportamiento clínico, la financiación y los hospitales no pretenden aumentar la organización de los servicios. Cuando se paga por GRD, los ingresos del proveedor de servicios dependen de su combinación de casos de pacientes, el número de pacientes y su tasa de presupuesto. Si el proveedor quiere aumentar sus ingresos, se supone que debe aumentar la productividad. Esta es la razón por la que se supone que los GRDs pueden aumentar la eficiencia técnica de los sistemas sanitarios.
Efectos intencionados y no intencionados de los GRDs.
Todos estos cambios pueden determinar potencialmente la eficiencia, el acceso o la calidad. Los cambios de comportamiento asociados a la introducción de los GRD como base de pago se han descrito en numerosas ocasiones en la literatura. Para aumentar la productividad, un hospital puede reducir la duración de la estancia (LOS), lo que también disminuirá las listas de espera, para aumentar el número de pacientes atendidos. La segunda alternativa descrita hasta ahora es aumentar el índice de mezcla de casos (DRGs creeping), lo que ocurre o bien porque los hospitales proveedores no tienen como objetivo aumentar aprender a gestionar los registros con mayor precisión o porque intentan aumentar artificialmente los ingresos.Una tercera alternativa es racionar los servicios, proporcionando menos servicios o pruebas.
El efecto más descrito de los GRDs ha sido la disminución de la LOS, lo que a su vez plantea una serie de preguntas sobre el rendimiento del sistema. La reducción de los tiempos de espera siempre implica algún tipo de reorganización de las tareas dentro o fuera del hospital. El proceso para llegar a un diagnóstico puede acortarse mediante la reorganización de servicios y procedimientos. Algunas intervenciones pueden transferirse a los servicios externos. Ambos cambios pueden dificultar la calidad de la atención a los pacientes internos. Por ejemplo, los pacientes pueden ser dados de alta en un estado más inestable. Los pacientes más inestables en el momento del alta pueden ejercer una mayor presión sobre los servicios comunitarios (residencias de ancianos, atención domiciliaria, servicios sociales), poniendo en riesgo la calidad de la atención si éstos no están bien equipados y preparados. Las altas tempranas también pueden ofrecer falsas estimaciones de los costes sanitarios, si los costes de la atención ambulatoria no son Tabla 1. Funciones de un sistema sanitario: Funciones de un sistema sanitario. Basado en Roberts (2004) yWHO (2000). incluidos en los cálculos. Como consecuencia, no se justifica ninguna suposición sobre la calidad de la atención o la eficiencia -en términos de costes sociales- a la hora de reducir la LOS.
Una de las consecuencias de la reducción de la LOS es que si los hospitales admiten más pacientes en un periodo de tiempo determinado, el gasto total en asistencia sanitaria aumentará, a menos que se introduzcan algunos controles. Una forma de controlar los gastos que se ha experimentado es poner un límite al número total de pacientes que se reembolsa. En estos casos se ha detectado un efecto rebote, que es coherente con la hipótesis de que los hospitales no pretenden aumentar la productividad por sí mismos, sino que tratan de aumentar sus ingresos totales. Otra forma de controlar y estabilizar el gasto sanitario sería cerrar o reducir las instalaciones menos productivas. Sin embargo, en este caso podría estar en juego el acceso geográfico y la equidad.
Lecciones aprendidas
Se pueden extraer algunas lecciones de la experiencia adquirida hasta ahora con los GDR. Está claro que si se quiere tener un efecto relevante sobre la productividad, que es la razón de ser de los GRD, se necesita un programa de control de calidad igualmente potente, para evitar resultados adversos relacionados con la reducción de la estancia o el racionamiento de los servicios adecuados. Además, no basta con evaluar cómo el pago cambia los costes hospitalarios. Hay que calcular los costes totales desde el punto de vista de la sociedad y verificar el acceso y la equidad.
La interrelación entre las diferentes funciones de los sistemas sanitarios se pasa por alto con frecuencia. La interacción y la coherencia de las diferentes funciones del sistema y los resultados de esta interacción en términos de acceso, equidad y calidad nunca deben ser asumidos. Suponer que los proveedores de servicios sanitarios atenderán a más pacientes si se les paga por ello sin que ello repercuta en la calidad o el acceso puede parecer coherente con una interpretación simplista de la teoría microeconómica, pero es ingenuo. Las intervenciones para mejorar el rendimiento de los sistemas sanitarios nunca son tan sencillas ni se basan en un único mecanismo. Los sistemas sanitarios necesitan un sistema de información sólido y potente para llevar a cabo evaluaciones adecuadas basadas únicamente en datos empíricos y no en suposiciones.
Todos los mecanismos de pago necesitan una evaluación empírica, y los mecanismos de pago basados en los GRD no son diferentes. Todos los sistemas de pago tienen inconvenientes y posibles efectos no deseados. La tabla 2 resume lo que se sabe.
Efectos generales y tendencias futuras
La experiencia del pago por GRD, así como muchas otras experiencias sobre la calidad de la atención y la gestión sanitaria, muestran la importancia de tener en cuenta las interrelaciones de las diferentes funciones de los sistemas sanitarios, en lugar de conceptualizarlas una por una. La remuneración de los hospitales por GRD muestra concretamente que es importante verificar el impacto en otras partes del sistema sanitario, como la atención primaria o los cuidados de larga duración, e incluso en el sistema social. Por lo tanto, se necesitan planes explícitos para mejorar la coordinación entre estos diferentes proveedores de atención. También necesitamos herramientas de gestión mucho más potentes para la gestión de la calidad de los procedimientos clínicos. Los sistemas sanitarios necesitan más pruebas empíricas de su rendimiento. Curiosamente, los GRDs pueden contribuir a ello si se basan en información clínicamente relevante.
Conclusiones
Pagar mediante GRDs puede tener efectos intencionados y no intencionados, dependiendo de la coherencia de otras funciones del sistema sanitario -como otros tipos de incentivos, la organización de programas de calidad y el sistema de información- con el objetivo deseado.
Las decisiones sobre los elementos de los sistemas sanitarios -pago, organización, regulación, comportamiento- deben basarse en datos empíricos y no en suposiciones simplistas. La calidad, la eficiencia y el acceso deben verificarse siempre que se introduzca un cambio en el sistema sanitario.
Referencias disponibles bajo petición,
Autor:
Carlos Segovia MD MPH.
Instituto de Salud Carlos III. Madrid, España.
EuroDRG – Grupos relacionados con el diagnóstico en Europa: TowardsEfficiency and Quality
Programa Marco de la UE. Se desarrolla de enero de 2009 a diciembre de 2011 con 12 participantes de 10 países europeos: Inglaterra, EuroDRG es un proyecto financiado por Suecia, Francia, España, Países Bajos, Austria, Polonia, Estonia, Finlandia y Alemania.
Se cree que la «europeización» de la asistencia sanitaria es el mayor reto al que se enfrentan los sistemas sanitarios nacionales. El aumento de la movilidad de los pacientes ejercerá una presión creciente sobre los diferentes, y a menudo incompatibles, sistemas de GRD utilizados por los distintos Estados miembros de la UE. Por lo tanto, cualquier modificación de los sistemas nacionales de GRD debe hacerse con la vista puesta en el conjunto de la UE. De hecho, los llamamientos a un sistema europeo de GRD son ya habituales. El objetivo de EuroDRG es abordar este problema mediante el análisis de los sistemas sanitarios de los diez países diferentes.
La primera fase se centra en los determinantes de los costes hospitalarios y los pagos basados en los GRD en el sector de la hospitalización. La segunda fase pretende desarrollar y aplicar el primer sistema de evaluación comparativa de hospitales a escala europea como medio para identificar problemas comunes y factores sistémicos.
Para más información, visite: www.eurodrg.eu