Hallazgos ecocardiográficos en pacientes con aneurisma septal auricular: Un estudio prospectivo de casos y controles

Los pacientes que se incluyeron en el estudio fueron examinados para conocer los parámetros clínicos basales y se registraron en una tabla de estudio. La hipertensión arterial se definió como mediciones repetidas de la presión arterial ≥140/90 mm-Hg o el uso de fármacos antihipertensivos. La diabetes mellitus (DM) se definió como niveles de glucosa en plasma en ayunas superiores a 126 mg/dL en múltiples mediciones o nivel de glucosa superior a 200 mg/dL en cualquier medición o uso activo de medicamentos antidiabéticos. El tabaquismo se definió como el consumo actual de tabaco en los seis meses anteriores. La hiperlipidemia se definió como un nivel de colesterol basal de >200 mg/dl y/o un nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad de >130 mg/dl o hipercolesterolemia previamente diagnosticada y tratada. La enfermedad arterial coronaria (EAC) se definió como signos electrocardiográficos de infarto de miocardio previo, hallazgos ecocardiográficos de anomalías en el movimiento de la pared del ventrículo izquierdo que indicaran un infarto de miocardio y estenosis arterial coronaria grave probada angiográficamente >50%. El ictus isquémico se definió como un déficit neurológico de origen vascular de nueva aparición diagnosticado por un neurólogo que duró 24 horas o más o hasta la muerte sin evidencia de hemorragia intracraneal primaria.

2.2. Ecocardiografía transtorácica

Todos los exámenes de ETT se realizaron con el uso del sistema VividS5 Pro (General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconsin, Estados Unidos) con una matriz de fase de 2,5 MHz durante el ingreso en la clínica de cardiología ambulatoria de los participantes. El mismo cardiólogo, que no conocía el protocolo del estudio, realizó los exámenes cardiovasculares y las mediciones ecocardiográficas durante el período de inscripción. Los pacientes se sometieron a mediciones de imagen estándar que incluían la aurícula izquierda, el anillo aórtico, la aorta ascendente y los diámetros sistólicos y diastólicos finales del ventrículo izquierdo en posición de decúbito lateral izquierdo, incluyendo el eje largo y corto paraesternal y las vistas apicales de cuatro y cinco cámaras. En caso necesario, se realizaron mediciones adicionales desde las vistas supraesternal y subcostal. Todos los procedimientos ecocardiográficos fueron compatibles con las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía. La gravedad de la regurgitación de la válvula aórtica y la gravedad de la regurgitación de la válvula mitral se midieron según las recomendaciones de la Asociación Europea de Ecocardiografía. Brevemente, la anchura del chorro de regurgitación aórtica pequeña se calificó como leve, el chorro intermedio como moderado y el chorro central grande y el chorro excéntrico variable como regurgitación aórtica grave. Del mismo modo, el chorro central de flujo colorido mitral pequeño se calificó como leve, el chorro intermedio como moderado y el chorro central muy grande o el chorro excéntrico que se adhiere, se arremolina y alcanza la pared posterior de la aurícula izquierda como regurgitación mitral grave . La ASA se definió según los criterios publicados previamente por Hanley y colaboradores . En resumen, se consideró que había ASA si la protrusión del tabique interauricular era superior a 15 mm en la aurícula izquierda o derecha o la excursión fásica era superior a 15 mm durante el ciclo respiratorio, y la base del aneurisma tenía al menos 15 mm de diámetro. El FOP se definió como la observación de un shunt interauricular de derecha a izquierda diagnosticado mediante Doppler color y/o inyección intravenosa de solución salina agitada en reposo o con maniobras de provocación como la tos o la valsalva. Se diagnosticó aneurisma de aorta ascendente (AAA) si el diámetro de la aorta ascendente era igual o superior a 4,0 cm. Una imagen del ASA diagnosticado por ETT se representa en la figura 2.

Figura 2

Vista apical de cuatro cámaras del aneurisma septal auricular detectado por ecocardiografía transtorácica. ASA: aneurisma septal auricular, VI: ventrículo izquierdo, AI: aurícula izquierda, VD: ventrículo derecho y AD: aurícula derecha.

La ecocardiografía transesofágica (ETE) se realizó sólo en pacientes seleccionados. La ETE se realizó para descartar la presencia de FOP, para evaluar la CIA en caso de sospecha o para realizar el diagnóstico definitivo. La evaluación de la ASA se realizó únicamente mediante ETT. Brevemente, el paciente fue anestesiado con un agente tópico (lidocaína) al menos después de un estado de ayuno de 4 horas, y se realizó la intubación esofágica en posición de decúbito lateral izquierdo. Como se ha mencionado anteriormente, no se aplicó el examen ETE a todos los pacientes. El diagnóstico de FOP y CIA se realizó mediante Doppler color e inyección intravenosa de solución salina agitada en reposo y durante la maniobra de valsalva durante el examen ETE. Las proyecciones y las mediciones se realizaron de acuerdo con las directrices de la Sociedad Americana de Ecocardiografía. Entre todo el grupo de estudio, que incluía 754 pacientes, sólo 42 pacientes se sometieron a un examen de ETE.

2.3. Análisis estadístico

Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS versión 16.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois). Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar, y las variables categóricas se presentaron como recuentos y/o porcentajes. La comparación de los valores paramétricos entre los dos grupos se realizó mediante la prueba t de muestras independientes. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de chi-cuadrado. Se realizó un análisis de regresión logística para identificar las posibles asociaciones del ASA con los parámetros ecocardiográficos, a saber, los diámetros del ventrículo izquierdo, la aurícula izquierda y la raíz aórtica, las regurgitaciones de las válvulas mitral y aórtica, el AAA, el prolapso de la válvula mitral, el FOP, la CIA y la comunicación interventricular (CIV). Se consideró estadísticamente significativo un valor de dos colas.

3. Resultados

Las características clínicas y demográficas de base, las mediciones ecocardiográficas y las patologías de la población del estudio se presentan en la tabla 1. No hubo diferencias entre los grupos con respecto a la edad, el sexo, la hipertensión, la DM, el tabaquismo, la EAC y la hiperlipidemia. Los parámetros ecocardiográficos, incluyendo la dimensión anteroposterior de la aurícula izquierda, el diámetro sistólico y diastólico final del ventrículo izquierdo, la fracción de eyección, el PVM y la presencia de CIV fueron similares entre los grupos. El diámetro de la raíz aórtica era mayor en los pacientes con ASA en comparación con los del grupo de control (29,2 ± 3,9, 28,6 ± 3,1, respectivamente). El diámetro de la aorta ascendente fue mayor en los pacientes con ASA en comparación con los pacientes sin ASA (44 ± 0,3, 41,5 ± 0,2, ). La regurgitación de la válvula aórtica (16,1% frente al 11,1%, , respectivamente) y la regurgitación de la válvula mitral (39,2% frente al 24,6%, , respectivamente) se observaron con más frecuencia en los pacientes con ASA que en los del grupo de control. Entre los 148 pacientes con regurgitación mitral del grupo de ASA, 145 pacientes (98%) presentaban una regurgitación mitral de gravedad leve. Además, los porcentajes de pacientes con AAA (4,5% frente a 1,5%, , respectivamente), FOP (6,1% frente a 0,5%, , respectivamente) y CIA (2,3% frente a 0,2%, , respectivamente) fueron significativamente mayores en los pacientes con ASA que en los del grupo de control.

Logistic regression analysis revealed that mitral valve regurgitation (OR: 2.05, 95% confidence interval: 1.44–2.92, ) and PFO (OR: 11.62, 95% confidence interval: 2.64–51.02, ) were positively and independently associated with the presence of ASA, as shown in Table 2. AAA tended to be statistically and independently associated with ASA (OR: 2.69, 95% CI : 0.97–7.47, ). Other echocardiographic measurements including left anterior-posterior dimension, left ventricle end diastolic and systolic diameter, aortic root diameter, and pathologies including aortic valve regurgitation, MVP, ASD, and VSD were not associated with ASA.

4. Discussion

Interatrial septum has three components named as septum primum, septum secundum, and atrioventricular canal septum. At different embryological stages during gestation, these three components fuse and form «fossa ovalis,» which allows for the continuous passage of oxygenated placental blood from the right atrium to left portion of the heart. Physiologically, interatrial septum permits this shunt until birth, and after birth, it is closed with the increase in pulmonary blood flow. Sin embargo, después del nacimiento, puede haber ciertas localizaciones en las que el tabique interauricular esté defectuoso causando FOP, CIA o ASA.

Aunque el primer informe de ASA fue publicado en 1934 por Lang y Posselt , ha cobrado especial interés desde la demostración de su asociación con la embolia sistémica en informes anteriores . Inicialmente se definió como una anomalía congénita poco frecuente, pero con el desarrollo y el uso generalizado de la ETT bidimensional, su determinabilidad ha aumentado. En estudios ecocardiográficos anteriores se informó de que su prevalencia oscilaba entre el 2 y el 3%, con un predominio del sexo femenino . Sin embargo, hay que tener en cuenta que la prevalencia y el predominio del sexo pueden verse afectados por varios factores en función de la población de pacientes, los criterios de diagnóstico aceptados y la modalidad de diagnóstico aplicada. Existen varios niveles de corte utilizados en diferentes estudios para los criterios diagnósticos de la ASA que varían entre 6 y 15 mm . En nuestro estudio, hemos aplicado los criterios diagnósticos definidos por Hanley et al. en 1985 , que hemos descrito brevemente más arriba. Debido a su amplia aplicabilidad y accesibilidad, la ETT se acepta como la principal modalidad diagnóstica en los pacientes con ASA. Sin embargo, se ha sugerido que la ETE es superior a la exploración transtorácica para detectar anomalías del tabique interauricular, como el FOP y la ASA. En nuestro estudio, examinamos a nuestros pacientes con ETT. No aplicamos la ETE a todos los pacientes. En caso de sospecha o medición del tamaño de la CIA, realizamos ETE sólo en pacientes seleccionados.

Se demostró que la ASA está relacionada con cardiopatías congénitas, incluyendo principalmente el FOP y la CIA , que también se sabe que están asociadas con la embolia sistémica. Además, se sabe que las patologías valvulares como el PVM , la regurgitación de las válvulas aórtica y mitral , y el AAA son frecuentes en estos pacientes. Cabanes et al. investigaron el papel del ASA en pacientes parcialmente jóvenes con ictus criptogénico y descubrieron que tanto el ASA como el FOP están significativamente relacionados con el ictus en comparación con los pacientes del grupo de control. En su estudio, aplicaron la ETE a todos los pacientes . Mügge et al. investigaron la ETE aplicada a pacientes con ASA, de forma retrospectiva. Demostraron que la ETE es superior a la ETT para la detección de ASA, y que el ASA es un factor de riesgo de embolia cardiogénica. Además, descubrieron que las anomalías más comunes asociadas a la ASA son los defectos cardíacos congénitos, especialmente el FOP . En comparación con estudios anteriores, encontramos resultados similares en cuanto a cardiopatías congénitas y embolias. El FOP y la CIA fueron más frecuentes en los pacientes con ASA; sin embargo, sólo el FOP mostró una asociación significativa con la ASA en el análisis de regresión logística. La CIV no fue diferente entre los grupos. En un estudio publicado recientemente por Yetkin et al. que incluía a 1.570 pacientes remitidos para realizar una ETT, las regurgitaciones de las válvulas mitral y aórtica eran las patologías más comunes en los pacientes con ASA. En su estudio, el 39% de los pacientes con ASA tenían regurgitación mitral y el 16% de los pacientes tenían regurgitación aórtica . En nuestro estudio, las patologías valvulares, incluida la regurgitación de la válvula aórtica y mitral, fueron significativamente más frecuentes en los pacientes con ASA. Además, el AAA era más frecuente en los pacientes con ASA, y el diámetro de la raíz aórtica ascendente era significativamente mayor en los pacientes con ASA. Sin embargo, en el análisis de regresión logística, sólo la regurgitación de la válvula mitral se asoció de forma significativa e independiente con la ASA. En consecuencia, la elevada frecuencia de regurgitaciones valvulares y AAA en los pacientes con ASA en comparación con sus homólogos subyace el posible papel de la patología del tejido conectivo en la fisiopatología de la ASA . En consonancia con esta hipótesis, se ha documentado y discutido una mayor prevalencia de ASA en pacientes que padecen la enfermedad de Behçet, que es una vasculitis sistémica que afecta al tejido extracelular similar al AAA en informes anteriores .

La regurgitación de la válvula mitral se desarrolla cuando las valvas de la válvula mitral no cubren suficientemente el orificio anular mitral a lo largo de la sístole del VI, y en ausencia de anomalías funcionales de la pared del ventrículo izquierdo y del miocardio, se clasifica comúnmente como regurgitación mitral primaria. La regurgitación mitral primaria se refiere a la función anormal de las valvas mitrales, las comisuras y las propias cuerdas. Aunque no entra en el ámbito de este estudio, una ligera debilidad de la matriz extracelular de la estructura valvular podría haber dado lugar a una regurgitación mitral debido a cambios en la flexibilidad y el movimiento de las valvas mitrales. Dado que el aumento de la presión arterial se correlaciona con una mayor presión ventricular izquierda, y ésta, a su vez, expone a la válvula mitral y aórtica a un mayor estrés físico. La exposición a largo plazo a una mayor presión arterial también puede provocar cambios estructurales y funcionales en la válvula mitral y aórtica que den lugar a una regurgitación. Sin embargo, las tasas similares de hipertensión en pacientes con y sin ASA eliminan el papel de la hipertensión como factor que contribuye a la regurgitación valvular en nuestra población de estudio. Además, los factores de riesgo cardiovascular como la DM, el tabaquismo, la hiperlipidemia y la propia EAC no difirieron significativamente entre los pacientes con y sin ASA. Los factores, que pueden afectar directamente a las diferencias de presión de la aurícula izquierda o derecha, como las fracciones de eyección del ventrículo izquierdo y las dimensiones de la aurícula y el ventrículo izquierdos, también fueron comparables entre los grupos.

Se ha supuesto que la MVP es otra patología acompañante de la ASA . Se ha planteado la hipótesis de que la relación entre ambas enfermedades es la enfermedad conectiva del tejido fibroso del corazón . Sin embargo, no observamos ninguna diferencia en cuanto a la presencia de MVP entre los dos grupos. Hemos documentado una prevalencia muy baja de PVM en ambos grupos de pacientes, lo que puede explicarse por unos criterios de diagnóstico más estrictos del PVM . En consonancia con nuestros hallazgos, Jatav et al. también han encontrado un porcentaje muy bajo de PVM en sus pacientes con ASA . La prevalencia ecocardiográfica del PVM ha disminuido significativamente en las últimas décadas debido a los cambios en los criterios de diagnóstico ecocardiográfico . Es difícil establecer una causalidad definitiva entre la ASA y la enfermedad del tejido conectivo a la luz de este estudio. Aunque la enfermedad del tejido conectivo se definió como criterio de exclusión, en lo que respecta a la coexistencia y la asociación de AAA, ASA y regurgitación mitral que se producen debido a cambios estructurales en el tejido conectivo, es posible que exista un vínculo causal entre el ASA y otros asociados a través de cambios en la estructura del tejido conectivo más que una enfermedad conectiva definida en sí misma.

El presente estudio tiene algunas limitaciones. Dado que todos los pacientes, tanto del grupo de ASA como del grupo de control, se inscribieron en el estudio a partir de una clínica de cardiología ambulatoria, estos resultados pueden no ser generalizados a toda la población. En segundo lugar, sería mejor si hubiéramos evaluado la ASA con ETE en todos los casos, que ha demostrado ser superior a la ETT. Sin embargo, debido al diseño del estudio, aplicamos la ETE sólo en pacientes seleccionados cuando fue necesario. Esto podría haber dado lugar a una subestimación del FOP tanto en el grupo de ASA como en el de control. Por otro lado, la alta tasa estadísticamente significativa de FOP en comparación con los sujetos de control sigue validando la asociación significativa de FOP con ASA.

En conclusión, hemos demostrado un mayor porcentaje de regurgitaciones valvulares mitrales/aórticas, AAA, FOP y CIA en los pacientes con ASA en comparación con los pacientes del grupo de control emparejados por edad y sexo. Además, hemos demostrado que la ASA se asocia de forma significativa y positiva con la regurgitación mitral leve y el FOP y tiende a asociarse con el AAA. Se justifica la realización de más estudios clínicos y preclínicos para dilucidar los asociados o contribuyentes fisiopatológicos del ASA.

Disponibilidad de los datos

Los datos utilizados para respaldar los hallazgos de este estudio están disponibles a través del autor correspondiente, previa solicitud.

Divulgación

Los resultados de este estudio se presentaron en el 34º Congreso Turco de Cardiología con participación internacional.

Conflictos de intereses

Los autores declararon no tener ningún conflicto de intereses potencial con respecto a la investigación, la autoría y/o la publicación de este artículo.

Contribuciones de los autores

Todos los autores han contribuido de forma sustancial a la concepción y el diseño, o a la adquisición de los datos, y al análisis e interpretación de los mismos; han participado en la redacción del artículo o lo han revisado de forma crítica por su importante contenido intelectual; y han proporcionado la aprobación final de la versión que se publicará.