Reporte de un caso
Hematoma mamario espontáneo recurrente: INFORME DE UN CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
Marilu Stimamiglio Kanegusuku, Dirceu Rodrigues, Linei Augusta B. Dellê Urban, Alexandre Bossmann Romanus, Rodrigo Peres Pimenta, Michelle Gusmão de Assis y Karla Alessandra Ferrari
RHCFAP/3058
ANTECEDENTES: Los hematomas mamarios son comunes después de traumas, cirugías o contusiones. Rara vez son espontáneos, pero pueden ocurrir espontáneamente en pacientes con enfermedades hematológicas o con trastornos de la coagulación.
MATERIAL Y MÉTODOS: Los autores informan de un caso clínico de una mujer de 48 años con una historia de 27 años de hemoglobinuria paroxística nocturna que se sometió a una mamografía de cribado debido a un ganglio móvil palpable e indoloro en el cuadrante superior interno de la mama derecha.
Resultados: La mamografía mostró un nódulo heterogéneo parcialmente definido de 35 mm sin microcalcificaciones en el cuadrante superior interno de la mama derecha que, asociado a las características clínicas, parecía ser un hematoma. Otras mamografías y ecografías realizadas a los 45 días mostraron una retrocesión de la lesión, y otra mamografía obtenida a los 60 días fue normal. Setenta y cinco días después del primer episodio, la paciente se quejó de otro nódulo con un hematoma cutáneo en el cuadrante superior externo de la misma mama, que parecía ser un hematoma recurrente. Dos meses después la mamografía obtenida fue normal.
CONCLUSIÓN: se debe pensar en el hematoma mamario como diagnóstico diferencial de un ganglio mamario, independientemente de los traumatismos o trastornos hematológicos previos.
DESCRIPTORES: Pecho. Hematoma. Enfermedad hematológica. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
El hematoma mamario sin antecedentes de traumatismo reciente es poco frecuente. Puede observarse en pacientes que tienen una enfermedad hematológica u otra condición que causa trombocitopenia o trastorno de la coagulación, o puede ocurrir en pacientes que toman medicación anticoagulante. El edema resultante de la hemorragia provoca una masa palpable o una imagen densa localizada. Puede simular u ocultar un carcinoma, lo que exige una investigación completa. Los autores comunican un caso de hematoma mamario espontáneo recurrente en una paciente de 48 años con hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN).
INFORMACIÓN DE UN CASO
Una paciente de 48 años estaba en tratamiento. Tenía una historia de episodios recurrentes de hemoglobinuria que necesitaban transfusión de sangre desde los 20 años. En la exploración clínica rutinaria, se encontró un ganglio palpable en la unión del cuadrante superior de la mama derecha, de aproximadamente 3,5 x 3,0 cm de tamaño, indoloro, movible y sin secreción por el pezón ni ganglio axilar palpable. La mamografía mostró una imagen ganglionar densa de 35 mm en el cuadrante superior interno de la mama derecha con densidad heterogénea, parcialmente definida, y sin microcalcificaciones. Esta lesión, asociada a su historia clínica, sugería un hematoma (Fig. 1). En esa ocasión, el hemograma presentaba granulocitopenia y trombocitopenia (glóbulos blancos = 3300/mm3 y plaquetas = 38 000/mm3), y las pruebas de coagulación eran normales. A los 45 días la imagen mamográfica mostraba una regresión sustancial de la lesión, indicando sólo una zona tenue de mayor densidad en el cuadrante superior interno de la mama derecha; la ecografía mostraba una zona sólida hiperecoica de límites mal definidos, de 3,0 x 1,7 cm de tamaño, localizada en el parénquima y que progresaba hacia la grasa subcutánea (Fig. 2). A los 60 días, una nueva imagen mamográfica no mostraba ninguna lesión (Fig. 3). Setenta y cinco días después del primer episodio de hematoma, la paciente volvió, presentando un nuevo nódulo en la misma mama, palpable en el cuadrante superior externo, de 2 x 2 cm de tamaño, movible, indoloro y asociado a un hematoma cutáneo. El hemograma mostró valores similares al episodio anterior. Las mamografías de seguimiento obtenidas 2 meses después del segundo episodio no revelaron lesiones en ninguna de las dos mamas.
DISCUSIÓN
El hematoma mamario es el resultado de una extravasación hemática que infiltra de forma difusa el parénquima mamario y tiende a formar una colección focal. Suele producirse tras un traumatismo, una contusión, una intervención quirúrgica o una punción por aspiración con aguja fina. El hematoma mamario también ocurre raramente después de una hemopatía. Nuestra paciente con 27 años de historia de NPH no tenía antecedentes de hemorragia espontánea en otros puntos.
La NPH es un raro trastorno hemolítico crónico adquirido caracterizado por un defecto en las membranas de los eritrocitos que los hace sensibles a la acción del complemento. Suele aparecer en la tercera o cuarta década de la vida, con la misma incidencia en ambos sexos. El comienzo es insidioso, con debilidad y palidez progresivas, que evolucionan hacia una hemoglobinuria asintomática, o se acompañan de dolores lumbares durante las crisis intensas. El diagnóstico se realiza por la presencia de hepatolisina ácida demostrada por la prueba HAM o por una prueba positiva de agua azucarada. No existe un tratamiento eficaz; la terapia se dirige únicamente a las complicaciones. Los trastornos hemorrágicos son raros y suelen estar relacionados con la trombocitopenia secundaria y la hipoplasia de la médula ósea, que suele ser mortal. No se ha encontrado ningún informe sobre la asociación de hematoma mamario y NPH en las búsquedas de MEDLINE (entre 1976 y 2001) y LILACS (entre 1982 y 2001) utilizando las palabras clave, hematoma mamario, enfermedad hematológica y hemoglobinuria paroxística nocturna.
En la mamografía, el hematoma aparece como una densidad asimétrica asociada al grosor cutáneo, o menos frecuentemente, como una imagen nodular con márgenes circunscritos. A veces el edema periférico alrededor del hematoma define parcialmente los márgenes de la lesión. Las calcificaciones y los márgenes espiculados no están presentes, aunque en etapas posteriores, algunos hematomas pueden calcificarse. En el 40% de los casos no se puede identificar ninguna anomalía focal. La ecografía es útil principalmente en una fase temprana, cuando demuestra un quiste anecoico muy definido. La ecografía también puede utilizarse para controlar la regresión, en la que puede observarse una mezcla de compuestos quísticos y sólidos.
El diagnóstico diferencial más importante del hematoma mamario es con el carcinoma, ya que el aspecto mamográfico de densidad asimétrica y grosor de la piel es similar. También debe considerarse la hemorragia causada por un tumor intraquístico. Los tumores de mama ocultos también se han comunicado como causa de hemorragia espontánea en pacientes que presentan trastornos de la coagulación.
La mayoría de los hematomas se controlan de 4 a 6 semanas después de la observación inicial hasta que sólo hay una pequeña distorsión focal; es necesario mantener a la paciente en observación hasta la regresión completa. En dos situaciones es necesaria la realización de una biopsia para el esclarecimiento completo del caso: cuando hay absorción y el área residual presenta una distorsión focal del parénquima, o cuando no hay absorción, en la que la paciente tiene un hematoma organizado que siempre se mostrará mamográficamente como una masa de alta densidad. Nuestra paciente, tras 2 meses de seguimiento, no presentó ninguna alteración mamográfica, confirmando la benignidad de la lesión, aunque se produjeron hemorragias recurrentes en la misma mama.
CONCLUSIÓN
El diagnóstico de hematoma debe ser considerado en todas las pacientes que presenten un nódulo mamario de aparición súbita y con historia reciente de traumatismo. En pacientes con hemopatía o que estén en tratamiento con fármacos anticoagulantes, el hematoma debe considerarse en el diagnóstico diferencial de los ganglios mamarios, incluso en ausencia de antecedentes de traumatismo.
Resumen
RHCFAP/3058
Objetivo: Los hematomas de mama son comunes tras traumatismos, cirugías o contusiones. Raramente son espontáneos, pudiendo ocurrir en pacientes con enfermedad hematológica u otras enfermedades asociadas a alteraciones de la coagulación sanguínea.
MATERIAL Y MÉTODOS: Los autores relatan el caso de una paciente femenina, de 48 años, con diagnóstico y acompañamiento de Hemoglobinúria paroxística notoria desde hace 27 años, sometida a mamografía por presentar en consulta de rotina nódulo palpable en el cuadrante superior interno (QSI ) de la mama derecha, móvil e indoloro.
Resultados: La mamografía demostró un nódulo heterogéneo de 35 mm, parcialmente delineado en el QSI de la mama derecha, sin microcalcificaciones, que, correlacionado con la historia clínica, sugirió el diagnóstico de hematoma. El control evolutivo con mamografía y ultrasonografía, después de 45 días mostró una regresión sustancial de la lesión y un nuevo examen después de 60 días fue normal. A los 75 días del primer episodio, la paciente presentó otro nódulo, ahora asociado a hematoma cutáneo, en el cuadrante superior externo de la misma mama, interpretado como un nuevo hematoma. El control clínico después de dos meses del segundo episodio fue normal.
CONCLUSIONES: La hipótesis del hematoma debe considerarse en el diagnóstico diferencial del nódulo mamario, con o sin antecedentes de traumatismo o enfermedad sistémica asociada.
Descritores: Mama. Hematoma. Enfermedad hematológica. Hemoglobinuria paroxística nocturna.
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