Hiperplasia nodular focal

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Epidemiología

La hiperplasia nodular focal se encuentra con mayor frecuencia en adultos jóvenes y de mediana edad, con una fuerte predilección por las mujeres 3,4; el ~15% (rango 10-20%) ocurre en hombres 7. Los estrógenos exógenos no causan HNF, ni tampoco un aumento de tamaño de estas masas. La ocurrencia aislada es la más común pero hasta en un 20% puede ser múltiple y podría ocurrir con otras lesiones como hemangiomas, etc.

Recent studies have shown that focal nodular hyperplasia can occur de novo after chemotherapy treatment with oxaliplatin (chemotherapy agent used for bowel and other types of cancer) 22.

Associations

Association with other benign lesions is commonly seen (~25%) 8:

• hepatic hemangiomas (most common) 6
• hereditary hemorrhagic telangiectasia
• arteriovenous malformations (AVM)
• anomalous venous drainage
• hepatic adenoma (possible but not proven) 16
• congenital absence of portal vein/portal vein atresia
• Budd-Chiari syndrome
• portal shunts
• idiopathic portal hypertension
• portal or pulmonary hypertension 7

Clinical presentation

These masses are either found incidentally on imaging or present due to mass effect, with right upper quadrant pain in 20% 5. A diferencia de los adenomas hepáticos, los HNF sólo se complican en raras ocasiones con ruptura espontánea y hemorragia 1,4.

Patología

Se cree que el origen de la hiperplasia nodular focal se debe a un crecimiento hiperplásico de hepatocitos normales con un sistema de drenaje biliar malformado, posiblemente en respuesta a una malformación arteriovenosa preexistente 1,4. La irrigación arterial procede de la arteria hepática, mientras que el drenaje venoso se realiza en las venas hepáticas. La hiperplasia nodular focal no tiene un suministro venoso portal 9.

La hiperplasia nodular focal se divide en dos tipos 4:

1. típica: 80%
2. atípica: 20%

HNF típico

Macroscópicamente, las lesiones típicas muestran una masa que suele ser bastante grande con márgenes bien circunscritos pero mal encapsulados. Un rasgo característico es una cicatriz central prominente con septos fibrosos irradiados, pero esto está presente en menos del 50% de los casos 7. Suele haber una gran arteria central con un flujo centrífugo en forma de rueda de radios 3,4 (sin venas portales).

Histológicamente la lesión está compuesta por una arquitectura nodular anormal, vasos malformados y proliferación colangiolar. Los hepatocitos casi normales se disponen en placas de uno o dos grosores celulares. Los conductos biliares suelen encontrarse en la interfaz entre los hepatocitos y las regiones fibrosas 1,2. Las células de Kupffer están presentes 4,7.

No hay potencial maligno 1.

FNH atípico

Un FNH atípico se refiere a una lesión que carece de la cicatriz central y de la arteria central, por lo que es más difícil de distinguir de otras lesiones en la inspección macroscópica y en las imágenes, o una arquitectura nodular anormal pero con una proliferación colangiolar anormal 4.

Las características atípicas también incluyen la pseudocápsula, la heterogeneidad de la lesión (más comúnmente vista en el adenoma), el no realce de la cicatriz central y la grasa intralesional 6.

Los nódulos pueden crecer y desaparecer, y pueden aparecer nuevos nódulos incluso después de la resección 7.

Variantes

Algunos autores también describen la división de la hiperplasia nodular focal atípica en varias variantes que incluyen 8:

• Variante telangiectásica: la más común
• variante mixta hiperplásica y adenomatosa
• lesiones con atipia hepatocelular de células grandes

Características radiográficas

Como la hiperplasia nodular focal suele tratarse de forma conservadora, la obtención de imágenes precisas es esencial para evitar intervenciones innecesarias. Además, en las mujeres en edad fértil, el adenoma hepático es el principal diagnóstico diferencial y la biopsia de este último puede dar lugar a una hemorragia 1,17.

Hay que tener en cuenta que hasta el 20% de los pacientes con una hiperplasia nodular focal tendrán múltiples lesiones 4 y otro 23% tendrá hemangiomas 4.

Ultrasonido

La ecogenicidad tanto de la hiperplasia nodular focal como de su cicatriz es variable, y puede ser difícil de detectar en la ecografía. Some lesions are well-marginated and easily seen whereas others are isoechoic with surrounding liver. Detectable lesions characteristically will demonstrate a central scar with the displacement of peripheral vasculature on color Doppler examination. However, these findings are seen in only 20% of cases 4.

Contrast-enhanced ultrasound

• early arterial phase 14
  • FNH will enhance relative to background liver
  • typical FNA shows early arterial centrifugal filling
  • prominent feeding vessel may be seen
• late arterial phase
  • centrifugal filling (opposite to hemangioma and adenoma)
• portal venous phase 14
  • sustained enhancement in the portal venous phase (as opposed to adenoma)
  • unenhanced scar may be present

CT

A multiphase liver CT is ideal 4. On the non-contrast series, the lesion is usually hypo- or isoattenuating but may appear hyperattenuating if the rest of the liver is fatty. A hypoattenuating central scar can be seen in up to 60% of lesions >3 cm in size 4.

FNH demonstrates bright homogeneous arterial contrast enhancement except for the central scar which remains hypoattenuating 4. Enlarged central arteries may be seen.

In the portal venous phase, the lesion becomes hypo/isoattenuating to liver and poorly visualized in many studies. FNH is generally not associated with fat, calcification or hemorrhage.

The fibrotic scar demonstrates enhancement on delayed scans in up to 80% of cases 4.

MRI

Liver MRI is both sensitive (70%) and specific (98%).

• T1
  • iso to moderately hypointense
  • hypointense central scar
• T2
  • iso to somewhat hyperintense
  • hyperintense central scar
• contrast studies
  • T1 C+ (Gd)
    • intense early arterial phase enhancement, similar to CT
    • isointense to liver on portal venous phase 10-12
    • La cicatriz fibrótica central retiene el contraste en las exploraciones diferidas 13
  • T1 C+ (Eovist/Primovist)
    • Realce arterial temprano
    • El realce persiste en las fases diferidas 11 en mayor grado que el hígado de fondo debido a la presencia de hepatocitos normales y conductos biliares anormales
    • se desvanece hacia la intensidad del hígado de fondo en la fase hepatobiliar retardada, con una pequeña cantidad de realce restante (cf. adenomas, que son clásicamente hipointensos en relación con el hígado en la fase hepatobiliar)
    • La cicatriz fibrótica central no suele realzar en la fase hepatobiliar
  • T2* C+ (agente reticuloendotelial: SPIO)
    • Masa hipointensa como resultado de la pérdida de señal de susceptibilidad debido a la captación por las células de Kupffer (cf. adenomas, que muestran una menor pérdida de señal debido a la captación por parte de un menor número de células de Kupffer) 24

  Medicina nuclear

  Pueden utilizarse dos radiofármacos para obtener imágenes de HNF: el coloide de azufre Tc-99m y el HIDA Tc-99m.

  El coloide de azufre es absorbido por el sistema reticuloendotelial, concretamente por las células de Kupffer que recubren los sinusoides hepáticos 18. Debido a que el HNF es esencialmente un tejido hepático malformado, estas lesiones contienen células de Kupffer funcionales y captan el coloide de azufre de tecnecio-99m en las imágenes nucleares.

  Clasicamente, el patrón de captación del coloide de azufre de Tc-99m puede utilizarse para distinguir el HNF de otras lesiones hepáticas que no contienen celularidad hepática normal, como los adenomas hepáticos, el CHC y las metástasis hepáticas. Los HNF se asocian a una captación normal o aumentada del radiotrazador, mientras que los demás se asocian a una captación focal disminuida 4. Se cree que la captación focal intensa es bastante específica para el HNF 19.

  Dicho esto, hasta el 30% de las lesiones de HNF presentan fotopenia 19. Los adenomas hepáticos pueden contener raramente células de Kupffer y pueden asociarse con una captación normal 19.

  Los radiofármacos HIDA son captados y excretados por los hepatocitos de forma similar a la bilirrubina y la bilis. Dado que el FNH contiene todos los tipos de células hepáticas (incluidos los hepatocitos y los canalículos biliares), la HIDA puede utilizarse para obtener imágenes del FNH. Hay pruebas limitadas que sugieren que la gammagrafía HIDA podría ser más precisa que la gammagrafía con coloide de azufre utilizada tradicionalmente.

  Los hallazgos habituales de la gammagrafía HIDA consistentes con una lesión de HFN son un aumento del flujo sanguíneo, una rápida captación hepática y un retraso en la eliminación del trazador de la lesión. Este patrón se observa, según los informes, en más del 90% de los pacientes 23.

  Tratamiento y pronóstico

  La hiperplasia nodular focal es benigna, sin potencial maligno y con un riesgo minúsculo de complicaciones (rotura, hemorragia), por lo que suelen tratarse de forma conservadora 1.

  Diagnóstico diferencial

  Las consideraciones diferenciales generales en imagen incluyen:

  • adenoma hepático: suele ser más heterogéneo en TC portal y lavado de contraste en fase retardada; no hay retención de gadoxetato en RM en fase retardada y se asocia a grasa, calcificación o hemorragia
  • carcinoma hepatocelular (CHC): generalmente en la cirrosis; invasión vascular
  • CCH fibrolamelar (FL)
    • tanto el FNH & El FL-HCC suele tener una «cicatriz central» hipointensa que representa la fibrosis, por lo que esta característica es menos útil para la diferenciación
    • El CHC-FL tiende a aparecer más diferenciado del parénquima hepático adyacente en las imágenes ponderadas en T1 / T2 antes del contraste
    • a menudo es más grande (>12 cm)
    • calcificación (poco común en el HNF), correspondiente a necrosis y reacción de tipo cuerpo extraño histopatológicamente 20
    • El 70% presenta metástasis, o evidencia de invasión biliar, vascular y ganglionar
    • disminución de la actividad en la gammagrafía con Tc-99m / coloide de azufre
  • Metástasis hepáticas hipervasculares: generalmente múltiples; TC portal y fases retardadas hipodensas (washout); pacientes de edad avanzada con tumor primario conocido
  • Hemangioma hepático: realce periférico y centrípeto; vasos sanguíneos isodensos; sin cicatriz central; sólo los pequeños con realce rápido simulan hiperplasia nodular focal (HNF)
  • colangiocarcinoma intrahepático (hipo realce en fases arteriales/venosas anteriores con realce retardado, gran cicatriz central dominante) 21

  PUNTOS PRÁCTICOS

  • En el entorno de un hígado cirrótico, desconfíe de diagnosticar una lesión hipervascular como un HNF a menos que haya excluido definitivamente un CHC
  • El HNF no suele tener cápsula; si una masa hepática hipervascular tiene una cápsula, ponga el CHC por encima del HNH en el diagnóstico diferencial
  • es probable que haya un solapamiento en la apariencia entre el HNF y el adenoma hepático inflamatorio cuando se utiliza ácido gadoxético (Eovist/Primovist); si el paciente tiene factores de riesgo (e.p. ej. síndrome metabólico), considere ambos en el diagnóstico diferencial 15
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