Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)

Farmacología general

Los inhibidores de la ECA producen vasodilatación al inhibir la formación de angiotensina II. Este vasoconstrictor se forma por la acción proteolítica de la renina (liberada por los riñones) que actúa sobre el angiotensinógeno circulante para formar angiotensina I. A continuación, la angiotensina I es convertida en angiotensina II por la enzima convertidora de angiotensina.

La ECA también descompone la bradiquinina (una sustancia vasodilatadora). Por lo tanto, los inhibidores de la ECA, al bloquear la descomposición de la bradicinina, aumentan los niveles de bradicinina, lo que puede contribuir a la acción vasodilatadora de los inhibidores de la ECA. También se cree que el aumento de la bradicinina es responsable de un molesto efecto secundario de los inhibidores de la ECA, a saber, la tos seca.

La angiotensina II constriñe las arterias y las venas al unirse a los receptores AT1 situados en el músculo liso, que están acoplados a una proteína Gq y a la vía de transducción de señales IP3. La angiotensina II también facilita la liberación de norepinefrina de los nervios adrenérgicos simpáticos e inhibe la recaptación de norepinefrina por estos nervios. Este efecto de la angiotensina II aumenta la actividad simpática sobre el corazón y los vasos sanguíneos.

Los inhibidores de la ACE tienen las siguientes acciones:

• Dilatan las arterias y las venas al bloquear la formación de angiotensina II e inhibir el metabolismo de la bradicinina. Esta vasodilatación reduce la presión arterial, la precarga y la poscarga del corazón.
• Regulan la actividad adrenérgica simpática al bloquear los efectos facilitadores de la angiotensina II sobre la liberación nerviosa simpática y la recaptación de norepinefrina.
• Promueve la excreción renal de sodio y agua (efectos natriuréticos y diuréticos) al bloquear los efectos de la angiotensina II en el riñón y al bloquear la estimulación de la angiotensina II sobre la secreción de aldosterona. Esto reduce el volumen sanguíneo, la presión venosa y la presión arterial.
• Inhiben el remodelado cardíaco y vascular asociado a la hipertensión crónica, la insuficiencia cardíaca y el infarto de miocardio.

La renina plasmática elevada no es necesaria para las acciones de los inhibidores de la ECA, aunque los inhibidores de la ECA son más eficaces cuando los niveles circulantes de renina están elevados. Sabemos que el sistema renina-angiotensina se encuentra en muchos tejidos, incluyendo el corazón, el cerebro y los tejidos vasculares y renales. Por lo tanto, los inhibidores de la ECA pueden actuar en estos lugares además de bloquear la conversión de la angiotensina en el plasma circulante.

Usos terapéuticos

Uso terapéutico de los inhibidores de la ECA

• Hipertensión
• Insuficiencia cardíaca
• Postinfarto de miocardio

Hipertensión

Los inhibidores de la ECA se consideran «terapia de primera línea» en el tratamiento de la hipertensión en estadio 1. También pueden utilizarse en la hipertensión causada por la estenosis de la arteria renal, que provoca una hipertensión dependiente de la renina debido a la mayor liberación de renina por parte de los riñones. La reducción de la formación de angiotensina II conduce a la dilatación arterial y venosa, lo que reduce las presiones arteriales y venosas. Al reducir los efectos de la angiotensina II en el riñón, los inhibidores de la ECA provocan natriuresis y diuresis, lo que disminuye el volumen sanguíneo y el gasto cardíaco, reduciendo así la presión arterial.

Los afroamericanos no responden tan bien como otras razas a la monoterapia con inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de la angiotensina (ARA); sin embargo, las diferencias en la eficacia de la reducción de la presión arterial se eliminan con una dosis adecuada de diuréticos. Por lo tanto, las recomendaciones actuales son que los inhibidores de la ECA y los ARA son apropiados para su uso en afroamericanos, pero no como monoterapia. Debe utilizarse un diurético o un bloqueador de los canales de calcio con un inhibidor de la ECA o un ARA para lograr la reducción deseada de la presión arterial.

Insuficiencia cardíaca

Los inhibidores de la ECA han demostrado ser muy eficaces en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca causada por disfunción sistólica (por ejemplo, miocardiopatía dilatada). Los efectos beneficiosos de la inhibición de la ECA en la insuficiencia cardíaca incluyen:

• Reducción de la poscarga, que aumenta el volumen sistólico ventricular y mejora la fracción de eyección.
• Reducción de la precarga, que disminuye la congestión y el edema pulmonar y sistémico.
• Reducción de la activación simpática, que ha demostrado ser deletérea en la insuficiencia cardíaca.
• Mejora de la relación suministro/demanda de oxígeno principalmente por la disminución de la demanda a través de las reducciones de la poscarga y la precarga.
• Impide que la angiotensina II desencadene un remodelado cardíaco deletéreo.

Por último, los inhibidores de la ECA han demostrado ser eficaces en los pacientes tras un infarto de miocardio porque ayudan a reducir el remodelado deletéreo que se produce tras el infarto.

Los inhibidores de la ECA se utilizan a menudo junto con un diurético en el tratamiento de la hipertensión y la insuficiencia cardíaca.

Fármacos específicos

El primer inhibidor de la ECA comercializado, el captopril, sigue siendo de uso generalizado en la actualidad. Aunque los nuevos inhibidores de la ECA difieren del captopril en términos de farmacocinética y metabolismo, todos los inhibidores de la ECA tienen efectos generales similares en el bloqueo de la formación de angiotensina II. Los inhibidores de la ECA incluyen los siguientes fármacos específicos: (Vaya a www.rxlist.com para obtener información específica sobre los medicamentos)

• benazepril
• captopril
• enalapril
• fosinopril
• lisinopril
• moexipril
• quinapril
• ramipril

Note que cada uno de los inhibidores de la ECA nombrados anteriormente terminan con «pril.»

Efectos secundarios y contraindicaciones

Como clase de medicamentos, los inhibidores de la ECA tienen una incidencia relativamente baja de efectos secundarios y son bien tolerados. Un efecto secundario común y molesto de los inhibidores de la ECA es la tos seca que aparece en aproximadamente el 10% de los pacientes. Parece estar relacionada con la elevación de la bradiquinina. La hipotensión también puede ser un problema, especialmente en los pacientes con insuficiencia cardíaca. El angioedema (hinchazón y obstrucción de las vías respiratorias con riesgo para la vida; 0,1-0,2% de los pacientes) y la hipercalemia (se produce porque se reduce la formación de aldosterona) son también efectos adversos de la inhibición de la ECA. La incidencia de angioedema es de 2 a 4 veces mayor en los afroamericanos en comparación con los caucásicos. Los inhibidores de la ECA están contraindicados en el embarazo.

Los pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal pueden experimentar insuficiencia renal si se administran inhibidores de la ECA. La razón es que la elevada angiotensina II circulante e intrarrenal en esta condición constriñe la arteriola eferente más que la aferente dentro del riñón, lo que ayuda a mantener la presión capilar glomerular y la filtración. La eliminación de esta constricción mediante el bloqueo de la formación de angiotensina II circulante e intrarrenal puede provocar una caída brusca de la tasa de filtración glomerular. Esto no suele ser un problema con la estenosis unilateral de la arteria renal porque el riñón no afectado suele mantener una filtración suficiente tras la inhibición de la ECA; sin embargo, con la estenosis bilateral de la arteria renal es especialmente importante asegurarse de que la función renal no se vea comprometida.

Revisado el 17/11/2017