En la literatura quirúrgica se han mantenido amplios debates sobre la dirección de las líneas de incisión y a menudo se discuten de forma controvertida. Se han descrito varios enfoques, y a menudo no está claramente definido si los autores se refieren a las líneas de incisión o a las de escisión únicamente. Por lo tanto, nos gustaría comentar la importancia de los principios biodinámicos mencionados en la literatura reciente.
Langer fue el primer autor que informó sobre las líneas de incisión, que actualmente llevan su nombre. Desarrolló una teoría aplicando un punzón redondo en cadáveres tumbados donde observó que los defectos resultantes tenían una forma ovalada. Las definió como «Spaltrichtungen» o líneas de hendidura; es decir, una serie de líneas que parecen alinearse con la orientación natural de las fibras de colágeno en la dermis. En la mayoría de los estudios se ha comprobado que estas líneas están alineadas con las fibras musculares subyacentes. Como se muestra en la figura 1b, esto no refleja del todo la realidad. Pinkus describió las líneas de plegado en 1927, y Kraissl habló de las líneas dinámicas perpendiculares al músculo subyacente en 1951. Lemperle et al. mencionaron las líneas de plegado principales, y Borges se refirió al principio de las líneas de tensión de la piel relajada, que también son líneas perpendiculares a los músculos subyacentes. Este último parece haberse convertido en un principio establecido en la cirugía facial para ocultar las cicatrices dentro de las arrugas de la cara. El principio de las líneas de tensión cutánea relajadas parece ser menos aplicable a las líneas de incisión en el cuerpo debido a la mayor movilidad en relación con las articulaciones y a la ausencia de arrugas perpendiculares al músculo.
Fig. 1.
Las líneas de incisión de Borges (a) y Langer (b) no están dirigidas en su mayoría en línea con la tensión biomecánica. Las líneas de incisión o escisión deben estar en línea con la actividad biomecánica (líneas azules).
Por tanto, existe un amplio espectro de recomendaciones, algunas basadas en consideraciones estáticas y otras en observaciones anatómicas. Todas ellas informan de que el movimiento activo y la tensión resultante no se han tenido debidamente en cuenta.
En 1999, publicamos una recomendación que consideraba estos parámetros en uno de los principales libros de texto estándar franceses sobre dermatología, basándonos en la observación de las líneas de incisión en cirugía ortopédica.
La hipótesis que planteamos es que la tensión perpendicular en una cicatriz conducirá a la dehiscencia, estimulando así los miofibroblastos . Los estudios han demostrado que los micromovimientos y la tensión son los principales factores que estimulan a los miofibroblastos a producir colágeno . La hiperproducción de colágeno conduce al desarrollo de cicatrices hipertróficas. Por esta razón, la inmovilización de una cicatriz es uno de los principales factores para prevenir la hipertrofia . Bouffard et al. han demostrado que el estiramiento en la línea de una herida disminuye la producción de colágeno y aumenta la expresión del factor de crecimiento transformante beta 1. Así, Kanevsky y otros, en sus experimentos con ratones, confirmaron que el estiramiento en línea de una incisión puede mejorar el resultado de las cicatrices. Sugieren que el estiramiento lineal minimiza la tensión perpendicular a través de la herida y favorece la aproximación de los bordes de la misma. Los estudios de Paul , que midió la tensión en las cicatrices postexcisionales de los miembros inferiores en pacientes, postularon el principio de las líneas de tensión cutánea excisional biodinámica (BEST) (Fig. 2). Esto confirma lo estipulado en ensayos con animales por Kanevsky et al. en humanos.
Fig. 2.
Esto es una alineación con las líneas de tensión biomecánicas como hemos postulado en 1999 y que lo que Paul llama líneas BEST.
A veces, la tensión perpendicular es inevitable, particularmente cuando una cicatriz está cerca de una articulación. En este caso, la tensión en la cicatriz debe mantenerse lo más baja posible para evitar la tensión perpendicular, una plastia en S o Z perezosa puede redistribuir las fuerzas de tensión y disminuir el riesgo de dehiscencia y atrofia/hipertrofia cerca de las articulaciones o en grandes escisiones. La tensión debe mantenerse tanto en la línea de la cicatriz como en la dirección del movimiento articular. Se sabe que la mayoría de las cicatrices producidas por los ortopedistas, aunque estén situadas en las articulaciones, no muestran hipertrofia y sólo raramente dehiscencia de la herida quirúrgica. Cuando lo hace, se resuelve en pocos meses. Por el contrario, una cicatriz perpendicular al movimiento de la articulación creará una dehiscencia importante de la herida y atrofia/hipertrofia en función de la elasticidad de la piel, como se ha demostrado anteriormente. En el tronco, el riesgo de dehiscencia de la herida es menor, excepto en la espalda. Sin embargo, en las extremidades, las cicatrices perpendiculares al músculo deltoides, al tendón de Aquiles o a la articulación están sometidas a una tensión constante en la posición vertical normal y en la actividad física; por lo tanto, la teoría de Langer y Borges puede no ser aplicable.
Debemos colocar las cicatrices en línea con la contracción muscular o el movimiento articular. Estas líneas de escisión deberían llamarse líneas BEST, como estipuló Paul en su estudio sobre las escisiones de los miembros inferiores.
Mensaje clave
Las líneas de incisión después de Langer y Borges no están más adaptadas a los nuevos conceptos de la Dermatocirugía porque no se tuvieron en cuenta los principios biomecánicos.
Declaración de divulgación
El autor declara que no tiene conflictos de intereses que divulgar.
- Sobre la anatomía y fisiología de la piel. I. La escisión de la cutis. (Traducido de Langer, K. (1861). Zur Anatomie und Physiologie der Haut. I. Uber die Spaltbarkeit der Cutis. Sitzungsbericht der Mathematisch-naturwissenschaftlichen Classe der Kaiserlichen Academie der Wissenschaften, 44, 19.). Br J Plast Surg. 1978 Jan;31(1):3-8.
- Pinkus F. La anatomía normal de la piel. En: Jadassohn J. Manual de enfermedades cutáneas y venéreas. 1927. p. 4-76.
- Kraissl CJ. La selección de líneas apropiadas para incisiones quirúrgicas electivas. Plast Reconstr Surg. 1951 Jul;8(1):1-28.
- Lemperle G, Tenenhaus M, Knapp D, Lemperle SM. La dirección de las incisiones cutáneas óptimas derivadas de las estrías distensivas. Plast Reconstr Surg. 2014 Dec;134(6):1424-34.
Recursos externos
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- Borges AF. Líneas de tensión cutánea relajada (RSTL) frente a otras líneas cutáneas. Plast Reconstr Surg. 1984 Jan;73(1):144-50.
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- Skaria AM, Bezzola A, Salomon D. Principes de dermatologie chirurgicale. In: Saurat JH, editor. Dermatologie et infections sexuellement transmissibles. 3rd ed. Paris: Masson; 1999. p. 1116–24.
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- Paul SP. Biodynamic excisional skin tension lines for excisional surgery of the lower limb and the technique of using parallel relaxing incisions to further reduce wound tension. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017 Dec;5(12):e1614.
External Resources
- Pubmed/Medline (NLM)
- Crossref (DOI)
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Andreas M. Skaria
Centro de Dermatocirugía, Universidad de Berna
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CH-1800 Vevey (Suiza)
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