Descripción de las medidas existentes
Estimación visual
La estimación visual es el método más frecuentemente practicado para determinar la pérdida de sangre durante el parto en los Estados Unidos, y los resultados suelen incluirse en la documentación de los acontecimientos relativos al parto. Este método se utiliza a pesar de los repetidos estudios que demuestran su inexactitud. Se revisaron 23 publicaciones que evaluaron la precisión de la estimación visual de la pérdida de sangre. Algunos encontraron que la subestimación era común, otros la sobreestimación, y otros encontraron inconsistencias pero sin ningún patrón particular.
Prasertcharoensuk et al. compararon la estimación visual con la medición directa de la pérdida de sangre durante los partos vaginales. La incidencia de HPP se subestimó en la estimación visual en un 89%. Brant y Duthie et al. descubrieron que la pérdida de sangre real era mayor que la estimada durante los partos vaginales; la subestimación aumentaba a medida que aumentaba la cantidad de pérdida de sangre. Por el contrario, Razvi et al. descubrieron que la pérdida de sangre estimada era un 20% mayor que la pérdida de sangre medida en el 57% de los partos vaginales. Sin embargo, en consonancia con Prasertcharoensuk et al., la tendencia a subestimar aumentaba cuando la pérdida era > 300 mL. Por el contrario, Larsson et al. informaron de una sobreestimación significativa por parte de los asistentes al parto en los partos por cesárea; las estimaciones visuales de la pérdida de sangre fueron subestimadas y sobreestimadas en los partos vaginales sin un patrón consistente.
Duthie et al. informaron de una subestimación significativa de la pérdida de sangre durante los partos por cesárea cuando se comparó con un método de medición de laboratorio. Stafford et al. compararon la estimación visual con una medición calculada basada en el volumen de sangre materna en partos vaginales y por cesárea. Encontraron que la cantidad estimada era significativamente menor en el método visual. La estimación visual era menos de la mitad de la medida calculada en los partos vaginales operatorios y aproximadamente un tercio en los partos vaginales asociados a laceraciones de tercer y cuarto grado. La tendencia a subestimar fue mayor con una pérdida calculada de > 1000 mL.
Existen pruebas de que las matronas son relativamente precisas en la estimación de la pérdida de sangre. Kavle et al. informaron de la capacidad de las enfermeras-parteras para estimar la pérdida de sangre durante el parto como precisa dentro de los 5 mL de una determinación de laboratorio; sin embargo, cuanto mayor es la pérdida de sangre, mayor es la imprecisión de la estimación al subestimar o sobreestimar la pérdida. Cuando la pérdida fue de > 200 mL, la diferencia media con el hallazgo del laboratorio fue de 62 mL por subestimación o sobreestimación. Glover también informó de la precisión en la estimación de la pérdida de sangre por parte de la matrona durante un parto simulado; sin embargo, el error aumentó cuando la pérdida de sangre fue de > 600 mL. De forma similar, Budny et al. informaron de una fuerte asociación positiva entre la pérdida de sangre calculada y las estimaciones de pérdida de sangre realizadas por cirujanos junior y senior y anestesistas senior tras una cirugía de quemaduras.
Kolb et al. mostraron la poca fiabilidad de la estimación visual en un estudio controlado. Se distribuyó una cantidad seleccionada y conocida de sangre humana en almohadillas de laparotomía. Se evaluó la capacidad de diversos tipos de profesionales que trabajaban en el área de cirugía de un hospital para estimar la cantidad de sangre. No hubo diferencias entre los grupos de profesionales o por la cantidad de experiencia en su capacidad para estimar con precisión la pérdida de sangre. Higgins realizó un estudio similar utilizando una cantidad conocida de sangre en toallas sanitarias para evaluar la capacidad de las enfermeras tituladas (de partos, urgencias, posparto y quirófano) para estimar la pérdida de sangre. A diferencia de los otros estudios, muchas de las enfermeras (71%) sobrestimaron, mientras que el 25% subestimó la pérdida de sangre. Del mismo modo, Buckland y Homer realizaron escenarios de pérdida de sangre en partos simulados. Los profesionales de la salud fueron capaces de estimar pequeños volúmenes de sangre con mayor precisión que grandes volúmenes, y la sangre en recipientes con mayor precisión que la sangre en toallas sanitarias o ropa de cama. Tall et al. y Patton et al. realizaron escenarios controlados de pérdida de sangre para el personal de emergencias. Las estimaciones eran tan inexactas que sugirieron que el personal de emergencias no perdiera el tiempo tratando de estimar visualmente la pérdida de sangre cuando ese tiempo podría utilizarse para atender al paciente. Patton et al. sugirieron que el tratamiento en el campo y en el hospital debería proporcionarse basándose en los signos vitales, los síntomas del shock, el mecanismo de la lesión y las comorbilidades, en lugar de las estimaciones visuales de la pérdida de sangre. Beer et al. llevaron a cabo simulaciones de epistaxis y descubrieron que la pérdida de sangre > de 100 mL estaba algo subestimada y > de 500 mL estaba muy subestimada por el personal médico y no médico, siendo el personal no médico el más inexacto.
Cuando se autodeclara la menorragia, las mujeres tienen dificultades para cuantificar la pérdida de sangre. Wyatt et al. idearon un método para aumentar la precisión de la estimación visual de la pérdida de sangre durante la menstruación utilizando un pictograma menstrual. Las mujeres utilizaron este pictograma para cuantificar sus pérdidas de sangre. Sus estimaciones tuvieron un alto nivel de concordancia con una evaluación de laboratorio, con una sensibilidad del 86% y una especificidad del 88%. La media de la pérdida total de sangre para el grupo con menorragia fue de 109 mL (rango, 15-836 mL).
La hemorragia menstrual es relativamente pequeña y se pierde durante un periodo de tiempo más largo que la hemorragia del parto. Sin embargo, utilizando los resultados del pictograma menstrual, Bose et al. desarrollaron un pictograma similar para utilizarlo como herramienta de enseñanza en la sala de partos. Se construyeron doce estaciones clínicas de escenarios obstétricos comunes que implicaban pérdidas de sangre. Seis tipos diferentes de personal sanitario subestimaron significativamente la pérdida de sangre en 5 de las 12 estaciones. Lo más importante es que las grandes pérdidas de sangre que representaban el derrame en el suelo, la gran capacidad de los hisopos quirúrgicos y una HPP masiva se subestimaron sistemáticamente. Ninguna de las estaciones fue significativamente sobreestimada. Estas estaciones se utilizaron para desarrollar un pictograma para una posible herramienta de enseñanza. Los pobres resultados de la estimación visual validaron la necesidad de educación.
El parto en los países en desarrollo a menudo ocurre en áreas remotas y es atendido por parteras tradicionales (TBAs). El transporte a un centro médico suele ser difícil por diversas razones, por lo que se fomenta la estimación de la pérdida de sangre para determinar cuándo es necesario el transporte. Prata et al. describieron un enfoque único para la estimación de la pérdida de sangre utilizado por los ATP en Kigoma, Tanzania. Un kanga es un trozo de tela precortado y de tamaño estándar que suele utilizarse como falda, chal, envoltura para la cabeza o para llevar a un bebé. Tradicionalmente, las kangas viejas se utilizan como toallas para la recogida de sangre después del parto. Tras la verificación mediante mediciones repetidas, se determinó que dos kangas empapadas de sangre representaban ligeramente > 500 mL. Con este conocimiento, los ATP fueron educados para comenzar el tratamiento de la hemorragia y el transporte en el umbral de 2 kangas.
Proporcionar educación a través de ejercicios de simulación mejora la capacidad de los proveedores de atención médica para estimar una cantidad predeterminada de volumen de sangre en materiales que simulan escenarios clínicos; sin embargo, las estimaciones siguen siendo inexactas, particularmente con grandes volúmenes. Dildy et al. y Sukprasert et al. llevaron a cabo programas educativos similares para clínicos de obstetricia. Se crearon siete estaciones con sangre entera premedida de cantidades variadas en suministros habituales en los partos vaginales y por cesárea, como paños para debajo de las nalgas, esponjas de laparotomía, toallas sanitarias y esponjas de 4 × 4. Compararon la estimación visual antes y después de un programa educativo que incluía fórmulas matemáticas, demostración de los volúmenes de objetos comunes y algunas reglas generales para ayudar a estimar la pérdida de sangre. Dildy et al. encontraron una tendencia a sobreestimar las cantidades en los niveles inferiores y a subestimar las cantidades superiores de sangre antes del programa educativo; tras la educación, se informó de una reducción en la sobreestimación y subestimación de la pérdida de sangre en todas las estaciones excepto en dos. Sukprasert et al. informaron de una mejora del porcentaje de precisión tras el programa educativo. Ninguno de los dos estudios utilizó cantidades de sangre > de 500 mL en ninguna de las estaciones.
Maslovitz et al. crearon escenarios simulados de HPP para que los equipos obstétricos de residentes y matronas estimaran visualmente la pérdida de sangre. Los residentes subestimaron la pérdida de sangre en un 49% y las matronas en un 40%. Se ofreció una repetición de las simulaciones a un segundo grupo; sin embargo, en diferentes puntos del escenario, se pidió a los participantes que consideraran la cantidad de pérdida de sangre, y se obtuvo la pérdida total estimada al final de la simulación. Los participantes seguían subestimando la pérdida, pero sus estimaciones totales eran más precisas. Estos resultados sugieren que estimar visualmente la cantidad de pérdida de sangre periódicamente a lo largo de un evento puede dar lugar a un total más preciso que intentar estimar el total al final de un evento.
Moscati et al. evaluaron la capacidad de los técnicos de emergencias médicas para estimar visualmente la pérdida de sangre en seis estaciones con varias cantidades de sangre en diferentes tipos de superficies (absorbentes frente a no absorbentes). Después de la prueba inicial, un grupo recibió educación a través de una presentación de diapositivas de escenarios de pérdida de sangre, y ambos grupos recibieron educación sobre los volúmenes comunes a considerar al estimar la pérdida de sangre. Un mes después, se les volvió a hacer la prueba. Ambos grupos tendieron a subestimar los volúmenes en todas las superficies en la primera prueba. Ambos grupos mejoraron en la segunda prueba sin diferencias significativas entre los grupos.
Medición directa
La medición directa es uno de los métodos más antiguos para determinar con precisión la pérdida de sangre. Siete estudios utilizaron una herramienta para recoger sangre para la medición directa, y estas herramientas eran todas para su uso durante el parto en un intento de cuantificar la pérdida de sangre normal. Williams describió la recogida de sangre en una bandeja de ducha. Williams también hizo referencia a dos estudios de 1898 y 1904. En uno de ellos se utilizó una palangana frente a los genitales externos para recoger la sangre, y en el otro se utilizó un gran embudo de cobre que atravesaba el colchón a la altura de las nalgas y escurría en un recipiente colocado debajo de la cama. Strand et al. recogieron la sangre directamente en un cubo a través de una abertura en una cama de cólera (una cama con una abertura diseñada para recoger la diarrea). Varios investigadores utilizaron varios paños con bolsas incorporadas para ayudar a la recogida directa. Hill et al. informaron de una recuperación del 99% de la pérdida de sangre, pero no se presentó cómo se calculó la tasa de recuperación.
Haswell describió el uso de un paño bajo las nalgas con una bolsa graduada para la medición. Se presentó una descripción de la separación del líquido amniótico y la sangre, que era visualmente evidente, como mejora de la precisión. Nelson et al. utilizaron el paño bajo las nalgas con una bolsa para recoger la sangre y el líquido extraño en el momento del nacimiento y recogieron esponjas empapadas de sangre. La sangre en las esponjas se calculó por peso directo, convirtiendo 1 g en 1 mL. Se siguió un procedimiento para mejorar la precisión mediante la eliminación del contaminante extraño del fluido capturado en la bolsa. Este procedimiento llevó varios pasos y algunas horas. La pérdida máxima de sangre se consideró el total en las esponjas más el contenido medido en el paño. Cuando se llevó a cabo el largo procedimiento, la cantidad de contaminante en la bolsa osciló entre el 4% y el 81% del fluido total recogido. La amplia variación en la cantidad de contaminante ilustra la principal limitación del pesaje directo o la medición de la pérdida de sangre.
Patel et al. compararon las estimaciones medidas con un método de laboratorio para 10 mujeres. El coeficiente de correlación de Pearson para los dos métodos fue de 0,93, lo que apoya la precisión del método de medición directa. Prasertcharoensuk et al. informaron de la inexactitud de la estimación visual cuando se comparó con la pérdida de sangre medida en la tercera etapa de los partos vaginales, pero no informaron de cómo se midió la sangre.
Gravimétrico
Se han utilizado diversos métodos gravimétricos (medición por peso) para determinar la pérdida de sangre. Cinco publicaciones utilizaron métodos gravimétricos, y todos los estudios se realizaron para determinar la pérdida de sangre de forma intraoperatoria. Comeau utilizó un sistema de balanza computarizada de precisión para pesar las esponjas y el contenido de la succión a medida que se colocaban en una balanza. La altura y el peso del paciente se introducían en el ordenador y la báscula calculaba la pérdida de sangre aceptable (10% del volumen total de sangre). Cuando se alcanzaba el 10% sonaba una alarma, pero la báscula seguía pesando. La máquina podía detectar cantidades muy grandes o muy pequeñas. Se informó de que las pruebas tenían un error de ± 2 g.
Lee et al. compararon los métodos gravimétricos y de laboratorio para cuantificar la pérdida de sangre durante la cirugía en animales. La pérdida de sangre intraoperatoria se cuantificó midiendo el líquido de irrigación y el peso de las esponjas quirúrgicas. La pérdida de sangre intraoperatoria fue la diferencia de peso entre la solución salina estéril y las esponjas de gasa antes y después de la operación. Las esponjas se sometieron a un proceso de extracción de todo rastro de sangre. Se determinó la concentración de hemoglobina en la solución. Se encontró una correlación altamente significativa entre el método de laboratorio y el gravimétrico, lo que apoya el uso de la medición del peso como preciso y menos lento o costoso en comparación con el método de laboratorio. En cambio, Johar y Smith no encontraron una correlación significativa entre la pérdida de sangre estimada por el método gravimétrico y la pérdida de sangre medida por el mismo método de laboratorio. Del mismo modo, Budny et al. informaron de la pérdida de sangre extrapolada a partir del peso de los hisopos saturados de sangre. Se obtuvo un valor medio del 51% de la pérdida de sangre calculada, lo que sugiere una escasa fiabilidad; sin embargo, hubo una asociación positiva entre el peso y las mediciones calculadas (r = 0,88). La pérdida de sangre calculada se determinó mediante una fórmula que utilizaba los niveles de hemoglobina pre y postoperatorios. No se proporcionó la validez de la pérdida de sangre calculada.
Los autores compararon múltiples métodos para determinar la pérdida de sangre; dos implicaban el pesaje. Después de varias cirugías, todos los hisopos y toallas con contaminación de sangre del procedimiento quirúrgico se pesaron para determinar la cantidad de pérdida de sangre, de forma similar al método de Lee et al. Alternativamente, los pacientes se pesaron antes y después de la cirugía con correcciones hechas para el líquido administrado, los tejidos retirados, los apósitos y ligaduras añadidos, el agua absorbida en el rebreather y la pérdida insensible de piel. El pesaje con hisopo era muy sencillo de realizar y los resultados podían obtenerse periódicamente durante el transcurso de la cirugía.
Fotometría
Se revisaron siete publicaciones que utilizaban la fotometría para medir la pérdida de sangre. Estos estudios incluían la pérdida de sangre durante el parto, la cirugía y la simulación. En varios estudios se utilizó una técnica fotométrica para convertir el pigmento de la sangre en hematina alcalina. El método de la hematina alcalina se considera el estándar de oro para medir la sangre; otros métodos se comparan con él para determinar la precisión. Chua et al. tomaron medidas conocidas de sangre recogida en cirugías ginecológicas y simularon condiciones de posparto vertiendo esta sangre en toallas sanitarias y toallitas. Estas compresas y toallas se recogieron en una bolsa de plástico y se entregaron a un tecnólogo de laboratorio al que no se le informó de la cantidad original de sangre conocida. Un extractor automático (Stomacher Lab-Blender) permitió una rápida extracción de la sangre en una solución de hidróxido de sodio al 5%. El material mezclado se filtró y se leyó la densidad óptica. El cálculo incluía la medición de la hemoglobina obtenida de una muestra de sangre del paciente antes de la cirugía. La pérdida de sangre medida en el laboratorio demostró un error entre el 0% y el 9,4%. El coeficiente de correlación intraclase fue de 0,99. Newton et al. informaron de que la media de sangre recuperada era del 97,9%. Brant y Wallace informaron de un método similar de extracción mecánica de la pérdida de sangre en el parto vaginal mediante la medición de la oxihemoglobina por espectrómetro. Los hisopos, las almohadillas de papel y toda la sangre recogida se colocaron en una máquina de lavado con un volumen preestablecido de agua, hidróxido de amonio y un agente tensoactivo utilizado para acelerar la liberación de la hemoglobina. Una muestra de la solución resultante fue centrifugada y filtrada. La concentración de oxihemoglobina se medía en un colorímetro fotoeléctrico y se comparaba con una muestra de sangre venosa del paciente tomada al ingreso. Wallace explicó que este método se basa en la teoría de que «si se añade cualquier cantidad desconocida de sangre a un volumen conocido de solución hemolizante, el contenido de hemoglobina de la dilución resultante será proporcional al volumen y a la concentración original de hemoglobina de la sangre añadida.» Brant y Mainland informaron de la pérdida de sangre calculada resultante mediante el uso de una fórmula.
Duthie et al. y Wilcox et al. utilizaron el método fotométrico para medir la pérdida de sangre durante los partos por cesárea. Wilcox et al. validaron el método mediante comparaciones con una técnica de glóbulos rojos marcados con cromo radiactivo y un método de fotometría de muestra (error de < 1%). Ambos estudios informaron de una tendencia a subestimar cuando la pérdida de sangre era mayor. Larsson et al. utilizaron el método fotométrico para evaluar la estimación visual de la pérdida de sangre tras partos vaginales y por cesárea y encontraron una tendencia a subestimar en los partos por cesárea y ninguna correlación en los partos vaginales. Duthie et al. utilizaron el método fotométrico para medir la pérdida de sangre durante los partos vaginales y encontraron una subestimación consistente en la estimación de la pérdida de sangre.
Razvi et al. informaron de la determinación de la pérdida de sangre mediante un método colorimétrico. Toda la sangre perdida durante la tercera fase del parto y 2 horas después se recogió utilizando papel absorbente. La pérdida de sangre se cuantificó entonces mediante la medición colorimétrica del contenido de hemoglobina. No se facilitaron los detalles del método colorimétrico y los resultados fueron variables. En comparación con la pérdida de sangre estimada, la estimación fue mayor que la pérdida de sangre medida el 64% de las veces (rango, 0,5%-500%), y el 34% se subestimó (rango, 3%-75%).
Freedman probó volúmenes conocidos de sangre derramada en hisopos con concentraciones conocidas de hemoglobina y concentraciones de potasio en plasma. Los hisopos se lavaron, la concentración de potasio de los lavados se midió por fotometría de llama, y el volumen de sangre derramada estimado se derivó a través de una fórmula. Las estimaciones de la pérdida de sangre mediante esta técnica se situaron generalmente entre el 10% y el 15% del volumen real.
Métodos diversos
Se revisaron diez publicaciones que evaluaban otros métodos para medir la pérdida de sangre. Estas se realizaron en salas de emergencia, partos vaginales y partos por cesárea. Stafford et al. compararon la estimación visual con una pérdida de sangre calculada. La pérdida de sangre calculada se obtuvo multiplicando el volumen sanguíneo materno calculado (basado en la altura y el peso) por el porcentaje de volumen sanguíneo perdido (basado en los niveles de hematocrito antes y después del parto). Como señalaron los autores, estos cálculos pueden ser inexactos en función del estado de hidratación de la mujer, especialmente con la carga intravenosa realizada con anestesia regional (> el 90% tenía una epidural) o con la hipertensión inducida por el embarazo (10% de las participantes). También reconocieron que los cambios fisiológicos del volumen sanguíneo materno pueden alterar los valores del hematocrito. Los investigadores sólo compararon el método calculado con la poco fiable estimación visual y no con ninguno de los métodos más fiables, como la medición directa, la gravimetría o la fotometría.
Lyon et al. y Sefidbakht et al. midieron el diámetro de la vena cava inferior mediante ecografía en pacientes traumatizados en la sala de urgencias para determinar si existía una relación entre el diámetro de la vena cava inferior y la cantidad de pérdida de sangre. El diámetro de la vena cava inferior era significativamente menor en ambos estudios con gran pérdida de sangre y estaba presente antes que otros signos de shock. Lyon et al. observaron esta disminución del tamaño de la vena cava inferior cuando la pérdida de sangre era > 450 mL.
Palm comparó la hemoglobina extraída en la última visita prenatal antes del parto, en el tercer día postparto y en las 10 semanas postparto. Los resultados se compararon con la pérdida de sangre estimada durante y hasta 4 horas después del parto por la comadrona. No se proporcionó ninguna validación de las estimaciones. Hubo una débil correlación entre los niveles de hemoglobina a los 3 días postparto y la pérdida de sangre estimada, y ninguna correlación entre los niveles de hemoglobina a las 10 semanas postparto y la pérdida de sangre estimada. Los resultados apoyaron los hallazgos de Williams de que la hemoglobina no cambiaba significativamente al tercer día posparto. Sin embargo, los resultados se basaron en la pérdida de sangre estimada, que se ha demostrado repetidamente que es inexacta.
El etiquetado de los glóbulos rojos (RBC) se ha probado de varias maneras. Read y Anderton utilizaron glóbulos rojos marcados radiactivamente para determinar un cambio en el volumen de sangre, calculando así la pérdida de sangre durante el parto por cesárea. Del mismo modo, Holt et al. calcularon la pérdida de sangre mediante la cuantificación de la pérdida de células marcadas radiactivamente. Descubrieron que este método tenía una precisión y una reproducibilidad limitadas, especialmente con volúmenes pequeños. Rains estimó los cambios en el volumen sanguíneo tras la inyección intravenosa de un colorante para marcar los glóbulos rojos, y se utilizó un absorciómetro para estimar los cambios en el volumen sanguíneo. Se produjeron errores en el proceso, lo que dio lugar a resultados erróneos. Quinlivan y Brock utilizaron glóbulos rojos marcados radiactivamente y técnicas de colorante azul de Evans para cuantificar el volumen sanguíneo antes y después del parto vaginal. Compararon estos métodos con la recogida directa y descubrieron que el volumen era similar, apoyando el concepto de que el cambio de volumen sanguíneo estaba relacionado con la pérdida de sangre y no con la derivación de la circulación.
Conn et al. utilizaron la gravedad específica del suero para determinar la pérdida de sangre. Se recogió sangre total periódicamente durante el parto y después del mismo. La pérdida de sangre se midió y se calculó sobre la base del porcentaje del peso corporal antes del nacimiento. También se recogieron los valores de hemoglobina, glóbulos rojos y glóbulos rojos empaquetados. La gravedad específica del suero en las 24 horas anteriores al parto se consideró un índice aproximado de la magnitud de la pérdida de sangre en la tercera fase del parto. No se proporcionó ningún grupo de comparación.
Scalea et al. demostraron la alta sensibilidad de la saturación de la sangre venosa central como indicador de la pérdida de sangre en animales. La desaturación se produjo tras una pérdida de sangre del 3% o del 6% en el 90% de los casos. La aplicación a mujeres embarazadas que acaban de dar a luz es limitada debido a la diferencia de masa corporal, al aumento del volumen sanguíneo en el embarazo y a la practicidad de colocar una vía central en una mujer que acaba de dar a luz en una variedad de escenarios posibles.