El sistema de alerta temprana modificado (MEWS, por sus siglas en inglés) es un sistema de puntuación fisiológica para la evaluación a pie de cama de pacientes médico-quirúrgicos. La detección temprana de los cambios en el estado de un paciente puede suponer una diferencia que salve su vida. Las investigaciones demuestran que los cambios sutiles en las constantes vitales (especialmente en la frecuencia respiratoria y el nivel de conciencia) suelen preceder a las paradas cardíacas intrahospitalarias y al despliegue del equipo de respuesta rápida (ERR). Estos cambios suelen comenzar entre 6 y 8 horas antes de que el paciente muestre un deterioro reconocible. La identificación de los pacientes con riesgo de deterioro y parada cardiopulmonar y la intervención precoz pueden reducir los ingresos no planificados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), las paradas cardíacas intrahospitalarias y las muertes.
Diseñada para su uso con pacientes de cirugía médica independientemente del diagnóstico, la herramienta de cribado MEWS cuenta con una escala numérica basada en criterios de evaluación fisiológica para el cribado y la puntuación de los pacientes. Los parámetros incluyen la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, la presión arterial sistólica, la LOC y la temperatura corporal. Algunos autores han sugerido que se añadan más parámetros, normalmente la diuresis y la saturación de oxígeno.
El objetivo del proyecto descrito en este artículo era implementar una herramienta de cribado MEWS en una unidad de cirugía torácica para adultos y evaluar los resultados de los pacientes relacionados con la parada cardíaca, la implantación de la TRS y el ingreso no planificado en la UCI. El proyecto se implementó en un hospital de atención terciaria de 520 camas que forma parte de un gran sistema de salud en el suroeste de Pensilvania. Fue aprobado y designado como un proyecto de mejora de la calidad por las juntas de revisión institucional (IRB) tanto del hospital en el que se llevó a cabo el proyecto como de la universidad en la que el líder del proyecto (el autor) era estudiante.
Beneficios de MEWS
La puntuación de los signos vitales y los parámetros fisiológicos básicos elimina la subjetividad de la evaluación de los pacientes y da a los profesionales de la salud (especialmente a las enfermeras principiantes) la confianza necesaria para buscar asesoramiento sobre la mejor manera de manejar los cambios sutiles en la condición de un paciente. MEWS también ayuda a cuantificar las intuiciones de las enfermeras más experimentadas de que un paciente se va a deteriorar, lo que a menudo depende de los cambios sutiles en los signos vitales, el LOC y el comportamiento antes de que aparezcan los signos clínicos de deterioro.
Los algoritmos de actuación formulados para acompañar a la herramienta de puntuación MEWS proporcionan un guión y un plan coherentes para la intervención de enfermería y promueven una comunicación rápida entre las enfermeras y otros proveedores de atención. Se puede utilizar un algoritmo específico de la población o del hospital junto con la puntuación de las MEWS para aumentar la frecuencia y la coherencia de la evaluación, el registro y el análisis de los datos de las constantes vitales en función del estado del paciente. Alternativamente, el algoritmo puede indicar a las enfermeras que llamen a los médicos para obtener ayuda inmediata.
La mayoría de los pacientes pueden ser tratados eficazmente en la unidad de cirugía médica si los problemas se identifican a tiempo. Los traslados no planificados a la UCI tienen implicaciones negativas tanto para los pacientes como para los hospitales. Los costes asociados a las camas de la UCI (6.930 dólares/día) son mucho más elevados que los de las camas de cirugía médica general (2.300 dólares/día) y las camas de monitorización/telemetría (3.020 dólares/día). Además, los pacientes de la UCI corren un mayor riesgo de sufrir infecciones hospitalarias y complicaciones relacionadas con las terapias invasivas (como las vías centrales, los respiradores y las sondas urinarias permanentes) y los medicamentos vasoactivos. También son más propensos a tener estancias más largas o a requerir el ingreso en un centro de enfermería especializada, de cuidados intensivos a largo plazo o de rehabilitación al ser dados de alta del entorno hospitalario de cuidados intensivos. (Nota: Los costes estimados de las camas proceden del hospital en el que se llevó a cabo el piloto de MEWS.)
Métodos del proyecto
Se formó un equipo multidisciplinar compuesto por el líder del proyecto, un especialista en mejora de la calidad/coordinador del equipo de sepsis, el director de enfermería de la unidad piloto y enfermeras clínicas registradas de la unidad piloto para evaluar la literatura sobre MEWS y elegir una herramienta de cribado de MEWS eficaz pero fácil de usar para identificar a los pacientes de riesgo. El equipo se centró en encontrar una herramienta básica en la literatura actual publicada que se hubiera utilizado con éxito para mejorar los resultados de los pacientes en el entorno clínico de los cuidados intensivos. Una vez que el equipo identificó una herramienta básica de puntuación MEWS y un algoritmo correspondiente con código de colores, buscaron y obtuvieron permiso para utilizar la herramienta para el proyecto. El código de colores, similar al de los semáforos, proporciona una orientación visual. El verde representa la puntuación más baja, que corresponde al paciente más estable. A medida que la puntuación aumenta, el color cambia de amarillo a naranja y luego a rojo, lo que corresponde a posibles cambios clínicos graves que deben revisarse cuidadosamente. El tema del proyecto, «Going Green», hace hincapié en la necesidad de mantener la seguridad de los pacientes. (Véase el recuadro siguiente.)
Herramienta de cribado del proyecto MEWS y algoritmo de llamada de atenciónLa herramienta de cribado MEWS utilizada para este proyecto puntuó y examinó la temperatura, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión arterial sistólica y la LOC del paciente. Iba acompañada de un algoritmo de «llamada de atención» codificado por colores, en el que las puntuaciones más bajas (de 0 a 1) aparecían en verde y las puntuaciones ligeramente superiores (de 2 a 3) en amarillo, lo que indicaba la necesidad de aumentar la precaución con estos pacientes. El naranja se utilizó para las puntuaciones más altas (4 a 5), que indicaban un deterioro y la necesidad de una mayor preocupación. Por último, el color rojo indicaba una puntuación de 6 o más, lo que significaba que el paciente estaba experimentando cambios graves en su estado que requerían una actuación inmediata. En el caso de un paciente con una puntuación creciente, la enfermera debe tener en cuenta el contexto de la situación clínica y llevar a cabo las intervenciones de enfermería apropiadas, seguidas de una reevaluación.Este algoritmo se denomina algoritmo de aviso porque la enfermera debe «avisar» o notificar al profesional sanitario, del aumento de la puntuación del MEWS y de los cambios en el estado del paciente para permitir una intervención temprana.MEWS (Sistema de Alerta Temprana Modificado)
Según el consejo del cirujano torácico, el equipo acordó que un rango de MEWS de 2 a 3 (que se correspondía con el rango de puntuación de MEWS amarillo en el algoritmo elegido) era un rango de activación apropiado para que la enfermera reevaluara al paciente con más frecuencia. Si existía una causa fácilmente identificable de la elevación de la puntuación (como un aumento de la frecuencia cardíaca o de la presión arterial debido a un aumento del dolor), la enfermera aplicaba una intervención de enfermería, como la administración de analgésicos. Si la puntuación era de 3 o más sin una razón fácilmente identificable para la elevación, o si la puntuación no se corregía cuando se volvía a evaluar al paciente en la hora siguiente a una intervención de enfermería, se notificaba al equipo de cirugía torácica.
Educación del personal
Las enfermeras a cargo de la unidad piloto, los supervisores de enfermería, el personal de enfermería, los técnicos de atención al paciente (PCT), los coordinadores de la unidad, los médicos a cargo de la cirugía torácica, los residentes afiliados, las enfermeras profesionales y los asistentes médicos recibieron educación sobre MEWS y el algoritmo de atención en la semana anterior a la implementación. La formación hizo hincapié en que el MEWS cuantifica el deterioro y los cambios de estado del paciente. Se incluyeron estudios de casos en los que la detección temprana del deterioro del estado del paciente mediante las MEWS dio lugar a una intervención temprana y a resultados positivos para el paciente, lo que demostró la eficacia de la herramienta MEWS. Como parte de la prueba posterior, el personal de enfermería demostró su competencia en el cálculo de las puntuaciones de las MEWS.
Implementación piloto
Cada empleado recibió una tarjeta de referencia de las MEWS que contenía la herramienta de puntuación y el algoritmo para una referencia rápida; la tarjeta encajaba detrás de la tarjeta de identificación del empleado. Se colocaron carteles laminados con la misma información en la unidad. Los pacientes recibieron la atención habitual o estándar; el único cambio fue que se calculó la puntuación del MEWS y se siguió el algoritmo para las puntuaciones elevadas.
Los TCP obtuvieron las constantes vitales de los pacientes cada 4 horas según la rutina del hospital. Registraban las constantes vitales en hojas de recogida de datos que inicialmente colgaban en la habitación en el tablón de anuncios del paciente, y notificaban a la enfermera que esta tarea se había completado. Se animó a las enfermeras a calcular y registrar la puntuación MEWS lo antes posible tras la recogida de las constantes vitales. (El equipo del proyecto no estableció un marco temporal definitivo para esta acción; en retrospectiva, se deberían haber establecido criterios para promover intervenciones sensibles al tiempo para los pacientes con puntuaciones elevadas.)
Durante 2 meses, se incluyeron en el proyecto todos los pacientes ingresados en la línea de servicio de cirugía torácica de la unidad, hasta que el tamaño de la muestra alcanzó los 50 pacientes. Se excluyó a los pacientes de la puntuación de MEWS si se les daba el alta a domicilio para recibir cuidados paliativos o si recibían cuidados paliativos en el hospital. Sin embargo, no se excluyeron los pacientes con una orden de «No resucitar» o una designación de «Sin código», porque estas designaciones no denotan «No tratar». El piloto excluyó sólo a aquellos pacientes que fueron designados para recibir «sólo medidas de confort» o que estaban muriendo activamente.
Se accedió a la historia clínica electrónica (HCE) de cada paciente y se analizó retrospectivamente para evaluar el uso de la herramienta MEWS. Se recogieron datos sobre el cumplimiento de la cumplimentación de la puntuación MEWS, el reconocimiento del deterioro del paciente y si se realizaron intervenciones basadas en los resultados de la evaluación y la puntuación MEWS. Se analizó el número y las circunstancias de los despliegues de TRR, las paradas cardíacas y los traslados no planificados a la UCI en la población.
A lo largo del piloto, se apoyó y animó al personal a realizar la puntuación MEWS y a seguir el algoritmo. Durante la primera semana del piloto, el líder del proyecto realizó rondas de vigilancia dos veces al día. Después, realizó rondas tres o cuatro veces por semana durante el resto del proyecto piloto, en función de su horario de trabajo a tiempo completo. Se entrevistó al personal para conocer su percepción del flujo de trabajo y los obstáculos para la puntuación del MEWS. Se elogió a los miembros del personal que evaluaban, puntuaban y seguían el algoritmo de forma adecuada, y se les dio las gracias y se les animó a seguir utilizando las MEWS. Siempre que fue posible, las barreras para el uso de MEWS se mitigaron en tiempo real.
Resultados
Durante el proyecto piloto, el personal de enfermería en general alcanzó el 80% de cumplimiento con la puntuación de MEWS cada 4 horas Veintidós (44%) de los 50 pacientes tenían puntuaciones de MEWS de 3 o más; de estos, 18 (81,8%) fueron tratados de acuerdo con el algoritmo. En 10 pacientes, las enfermeras aumentaron adecuadamente la frecuencia de la monitorización o realizaron intervenciones de enfermería, como la administración de analgésicos. Llamaron al equipo de cirugía torácica 12 veces, de las cuales 10 llamadas dieron lugar a nuevas órdenes y dos a un aumento de la frecuencia de monitorización. Veinte de los 22 pacientes (90,9%) pudieron recibir la atención adecuada en la unidad de enfermería.
No se produjeron paros cardíacos en esta población durante el proyecto piloto. Se solicitó un TRR para un paciente que sufrió una falta de aire aguda relacionada con un edema pulmonar. La revisión de las puntuaciones MEWS no identificó a este paciente en riesgo durante el período de 4 horas antes del deterioro. Otros dos pacientes tuvieron ingresos no planificados en la UCI; aunque el PCT había completado sus signos vitales, ninguno de los pacientes tuvo una puntuación MEWS en tiempo real completada por la enfermera en las horas anteriores al traslado a la UCI.
Discusión
En este proyecto, la herramienta y el algoritmo MEWS demostraron ser una forma eficaz de identificar a los pacientes en riesgo de deterioro y de asegurar una intervención temprana para prevenir complicaciones. En la literatura se han reportado hallazgos similares. De los cuatro pacientes para los que no se calculó una puntuación MEWS, dos fueron ingresados en la UCI, lo que representa oportunidades perdidas para una intervención temprana. La puntuación del MEWS no pareció ser útil para un paciente cuyo estado se deterioró rápidamente, pero no está claro si esto representó una debilidad inherente al sistema de puntuación o se derivó de signos vitales erróneos. El análisis de las constantes vitales de tres pacientes trasladados a la UCI reveló frecuencias respiratorias registradas sistemáticamente como 16, 18 y 18 respiraciones/minuto antes del traslado. Sin embargo, a su llegada a la UCI, sus frecuencias respiratorias eran de 21, 27 y 30 respiraciones/minuto respectivamente. La revisión retrospectiva de la evolución clínica de los pacientes antes del traslado a la UCI mostró una disminución de los niveles de saturación de O2, un aumento de las necesidades de O2 suplementario, una disminución de la diuresis y cambios significativos en el estado mental (ansiedad, confusión o letargo).
Facilitadores y barreras
Para que el cribado y la puntuación del MEWS sean eficaces, el personal debe medir y registrar las constantes vitales con precisión y la enfermera debe intervenir de acuerdo con la puntuación calculada del MEWS. Anteriormente, los profesionales sanitarios creían que la herramienta y el algoritmo de MEWS podrían implementarse fácilmente en la práctica porque la herramienta de cribado cuantifica el trabajo ya realizado de forma rutinaria. Sin embargo, el análisis reveló preocupaciones con las tasas respiratorias documentadas.
Barreras para los PCT
El líder del proyecto pasó tiempo con los PCT para obtener una comprensión de sus barreras para medir y registrar con precisión las tasas respiratorias. Se identificaron las siguientes barreras:
- Se utilizó un reloj de pared en lugar de un dispositivo de cronometraje manual, como un reloj de pulsera, para evaluar la frecuencia respiratoria. El uso de un reloj de pared requiere que el PCT desvíe la mirada del pecho del paciente cuando evalúa visualmente, a menudo pasando por alto las respiraciones; esto puede conducir a una evaluación inexacta.
- Los multiplicadores se utilizaron de forma inconsistente al evaluar la frecuencia respiratoria. Algunos PCT contaron durante 15 segundos y multiplicaron por 4, mientras que otros contaron durante 20 segundos y multiplicaron por 3. Sin embargo, en su formación se les enseñó a contar la frecuencia respiratoria bajo visualización directa durante 30 segundos y multiplicar por 2 si la frecuencia respiratoria es regular, o a contar durante un minuto completo si la frecuencia es irregular.
- Los PCT identificaron a los pacientes que hablaban durante la evaluación como un obstáculo para la evaluación precisa de la frecuencia respiratoria.
- enfatizó el valor y la importancia de los PCT en las decisiones médicas y de enfermería relacionadas con los pacientes, basándose en la precisión de la evaluación de los signos vitales
- desarrolló un programa de educación para los PCT llamado «¡Los signos vitales son VITALES!»
- contó las frecuencias respiratorias con los PCT utilizando diferentes métodos, multiplicadores y dispositivos de cronometraje para demostrar la inconsistencia y las posibles inexactitudes en la evaluación de la frecuencia respiratoria
- ofreció a los PCT sugerencias sobre cómo distraer a los pacientes habladores dejando el termómetro en la boca del paciente mientras se cuenta la frecuencia respiratoria o sosteniendo la muñeca del paciente en posición de contar el pulso mientras se sigue contando la frecuencia respiratoria.
- La barrera inicial era que las enfermeras se olvidaban de puntuar a los pacientes porque las hojas de recogida de datos estaban en las habitaciones de los pacientes. Esto se resolvió trasladando la hoja de recogida de datos fuera de la habitación (colocada de forma que diera a la pared y se ocultaran todos los identificadores del paciente para cumplir con la normativa HIPPA).
- Otro obstáculo era el tiempo necesario para completar manualmente la puntuación en tiempo real; algunas enfermeras posponían la puntuación hasta más tarde en el día. Para mitigar esto, el personal recibió educación y refuerzo de que el MEWS es una herramienta de cribado en tiempo real para identificar a los pacientes con riesgo de deterioro de forma temprana, en un esfuerzo por prevenir las complicaciones y el deterioro clínico que podría hacer necesario el traslado a la UCI. Los pacientes trasladados a la UCI se utilizaron como ejemplos de casos de oportunidades de mejora. Con el paso del tiempo, resurgió la barrera del «olvido» de la puntuación, a pesar de que las habitaciones de los pacientes estaban claramente delimitadas con una etiqueta MEWS y la hoja de recogida de datos colgada fuera de la habitación. Como resultado, se añadió un recordatorio para realizar la puntuación del MEWS en la reunión matutina de la unidad y en las rondas de la enfermera a cargo en cada turno.
- Debido a que este piloto se diseñó como un único proyecto de mejora de la calidad basado en el hospital, los resultados no pueden generalizarse a otros entornos.
- El pequeño tamaño de la muestra, especialmente de los pacientes que requirieron traslado a la UCI, puede haber afectado a los resultados informados.
- Aunque la MEWS está diseñada para su uso con todos los pacientes de cirugía médica, el proyecto piloto se completó sólo con los pacientes ingresados en el servicio de cirugía torácica.
- La recopilación de datos y las estadísticas se vieron afectadas negativamente por el aumento de la carga de trabajo del personal de enfermería resultante de la necesidad de calcular y puntuar manualmente la MEWS durante el proyecto piloto.
Para mejorar la precisión de la medición y la documentación de la frecuencia respiratoria, el director del proyecto llevó a cabo las siguientes intervenciones:
Además, el comité ejecutivo de enfermería del hospital añadió un reloj de pulsera al código de vestimenta del PCT y recomendó cambios en la formación del PCT -específicamente, el uso de un dispositivo de cronometraje de mano en lugar de un reloj de pared para medir las frecuencias respiratorias.
Obstáculos para el personal de enfermería
Como se ha descrito anteriormente, dos pacientes que requerían ser trasladados a la UCI tenían cambios en las constantes vitales y puntuaciones MEWS de 3 o más; las enfermeras no habían calculado sus puntuaciones MEWS ni habían notado sus cambios de estado. Durante las rondas de vigilancia se identificaron las barreras comunes para la puntuación de las enfermeras y se intentó superarlas.
Limitaciones
En consecuencia, deberían explorarse métodos para calcular la puntuación de la MEWS electrónicamente dentro de la HCE. Desde que se completó el piloto, el departamento de tecnología de la información del hospital ha estado trabajando para rediseñar la HCE de manera que la puntuación de MEWS se calcule automáticamente cuando se introduzcan los signos vitales del paciente. Actualmente, el hospital está en proceso de implementar el sistema de alerta temprana en la HCE.
Resumen
La herramienta MEWS es una prometedora herramienta de evaluación y comunicación para la identificación temprana de pacientes en riesgo de deterioro clínico. La herramienta y el algoritmo utilizados en este piloto no tuvieron en cuenta la saturación de O2, las necesidades de O2 suplementario ni la diuresis. Sin embargo, todos los pacientes que fueron trasladados a la UCI durante el proyecto piloto presentaban un aumento de las necesidades de O2, una disminución de la saturación de O2, cambios en el estado mental (como un aumento de la confusión) y una reducción de la diuresis. (Nota: Para este proyecto, la herramienta MEWS no incluía inicialmente la saturación de O2 en el cálculo de la puntuación MEWS. Sin embargo, los PCT registraron la saturación de O2 para poder recopilar datos sobre la importancia potencial y el impacto en la puntuación, ya que algunas herramientas sí puntúan la saturación de O2. Tras el proyecto, los expertos recomendaron que la puntuación incluyera la saturación de O2 y el O2 suplementario. El sistema de alerta temprana implementado en la HCE incluirá la saturación de O2, el O2 suplementario y la diuresis.)
Los centros sanitarios deberían considerar la inclusión de la saturación de O2, el O2 suplementario y la diuresis en la HCE como parámetros de puntuación y detección del MEWS. Otra literatura publicada ha demostrado y apoyado esta acción. Aunque el MEWS no pretende sustituir los cuidados actuales o la evaluación de enfermería, este proyecto demuestra que es útil como herramienta de cribado y decisión.
Tara Kay Race es miembro del profesorado de la Escuela de Enfermería del UPMC Shadyside en Pittsburgh, Pensilvania.
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