Tracto urinario
La afectación renal, que en algunos casos se presenta como insuficiencia renal aguda, es una complicación bien conocida del hidroxietilalmidón, como se ha documentado en informes de casos y grandes revisiones, independientemente del peso molecular, las sustituciones molares y las relaciones C2-C6. A medida que aumenta su uso, el perfil de seguridad del hidroxietilalmidón, incluyendo su potencial para el deterioro renal, es una preocupación. Los almidones de mayor peso molecular tienen un efecto más pronunciado, resultante de una exposición prolongada. En la cirugía cardíaca, el efecto deletéreo del hidroxietilalmidón sobre la función renal se produce tanto en adultos como en niños. La producción de orina durante el bypass es significativamente menor en los tratados con hidroxietilalmidón al 6% 200/0,5 en comparación con la albúmina al 20% administrada como expansor de volumen intraoperatorio. Además, también puede producirse insuficiencia renal en ausencia de una disfunción renal preexistente , en algunos casos con un desenlace fatal .
En una revisión sistemática de la nefrotoxicidad de los tetrastarcos en la práctica quirúrgica, seis de siete estudios no mostraron ningún resultado renal adverso, aunque los autores concluyeron que los datos no eran lo suficientemente sólidos como para confirmar la seguridad de forma definitiva . Sin embargo, en una revisión sistemática de 11 estudios aleatorios de albúmina hiperoncótica (n = 7) y de hidroxietilalmidón hiperoncótico (n = 4) en 1220 pacientes, la albúmina hiperoncótica redujo las probabilidades de daño renal agudo en un 76% (OR = 0,24; IC = 0,12, 0.48), mientras que el hidroxietilalmidón hiperoncótico aumentó las probabilidades en un 92% (OR = 1,92; CI = 1,31, 2,81); hubo efectos paralelos sobre la mortalidad.
En un paciente con función renal normal es posible que los riñones presenten una barrera selectiva a todas las moléculas de almidón, excepto las más pequeñas. Los productos de descomposición se eliminan entonces por excreción urinaria. El almidón eterificado puede asociarse a un aumento de las concentraciones de creatinina sérica . Los síntomas y signos clínicos asociados incluyen dolor en la región renal e inflamación del parénquima renal. En un estudio de 25 pacientes asignados aleatoriamente a los grupos de control y de tratamiento (estos últimos recibieron un 10% de almidón eterificado 12 ml/kg) se observaron diferencias en la función tubular renal de estos últimos. Los que recibieron almidón eterificado presentaron un aumento de la excreción de alfa-1 microglobulina, proteína Tamm-Horsfall y la enzima del borde en cepillo acetil-beta-glucosaminidasa. No hubo diferencias significativas en la función glomerular. Los resultados sugieren una lesión tubular renal primaria causada por el almidón eterificado.
El riesgo de insuficiencia renal aguda asociado al uso de almidón eterificado en la terapia de reposición de volumen ha sido revisado críticamente . El autor hizo la importante observación de que no todas las formulaciones de almidón eterificado son iguales: difieren ampliamente en sus características fisicoquímicas. Dichas diferencias tienen consecuencias en los acontecimientos adversos, incluido el deterioro de la función renal. Además, todas las terapias de sustitución de volumen tienen riesgos potenciales. Por lo tanto, el autor concluyó que el almidón eterificado, en particular los productos que contienen almidón eterificado con un peso molecular bajo o medio (por ejemplo, 70, 130 o 200 kDa) y un grado de sustitución bajo (0,4 o 0,5), pueden considerarse para su uso en pacientes sin disfunción renal preexistente. Se recomienda que todas las formulaciones de almidón eterificado, incluidas las más recientes (peso molecular 130, grado de sustitución 0,4), se utilicen sólo con mucha precaución en pacientes con algún grado de disfunción renal (concentración de creatinina en plasma superior a 365 μmol/l, 3 mg/l) y probablemente sea mejor evitarlas para regímenes alternativos.
Se han notificado lesiones similares a la nefrosis osmótica en receptores de trasplantes de riñón, atribuidas a almidones eterificados que se habían utilizado en pacientes con muerte cerebral antes de la obtención del órgano . La incidencia de estas lesiones no se vio influida por el tiempo de isquemia fría, la presencia y la duración del retraso en la función del injerto, o el régimen inmunosupresor (incluido el uso de ciclosporina). Las lesiones no tuvieron una influencia perjudicial significativa en la aparición de un retraso en la función del injerto ni en la creatinina sérica a los 3 y 6 meses del trasplante. Las lesiones de tipo nefrosis osmótica pueden ser duraderas, ya que en tres pacientes seguían estando presentes a los 3 meses del trasplante en la biopsia renal rutinaria. En los pacientes sin lesiones osmóticas similares a la nefrosis no se perdió ningún riñón, mientras que entre los que tenían dichas lesiones se perdieron siete de 31. Aunque no hubo una influencia perjudicial evidente a corto plazo en la función renal, estas lesiones podrían enturbiar la ya de por sí difícil interpretación de las biopsias del trasplante renal, especialmente en lo que respecta a la nefrotoxicidad inducida por la ciclosporina. Los autores recomendaron evitar los almidones eterificados en posibles donantes de órganos.
Una mujer de 67 años sin antecedentes de nefritis recibió almidón eterificado (500 ml) y lactato de Ringer (2,5 litros) para la hipotensión durante la intervención quirúrgica. En el postoperatorio desarrolló insuficiencia renal aguda (diuresis inferior a 600 ml/día) y su creatinina sérica se elevó a 443 μmol/l, a pesar de la administración de líquidos. La ecografía no mostró obstrucción urinaria, ni trombosis en los vasos renales, y los riñones eran normales. Una biopsia renal mostró lesiones similares a la nefrosis osmótica en los túbulos proximales, pero no lesiones sugestivas de necrosis tubular aguda. La función renal volvió a la normalidad en los 14 días siguientes a la cirugía.
Los autores sugirieron que la insuficiencia renal se debía a la infusión perioperatoria de almidón eterificado, aunque recibió una dosis mucho menor (menos de 10 ml/kg) de la que suelen recibir los donantes de riñón. Además, sugirieron que puede producirse nefrotoxicidad en unas pocas horas tras la infusión incluso de dosis bajas de almidones eterificados.
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Un hombre de 20 años de Malí con polimiositis que no había respondido a la prednisolona, a las infusiones mensuales de inmunoglobulina y a los intercambios de plasma con albúmina y gelatina modificada, recibió ciclosporina, lo que provocó una notable mejoría . Cuando desarrolló una cirrosis hepática, se le retiró la ciclosporina y se reintrodujeron los glucocorticoides junto con recambios de plasma tres veces por semana con almidones eterificados al 6% y albúmina al 4%. Tras siete recambios plasmáticos (dosis acumulada de 320 g) su creatinina sérica se elevó a 216 μmol/l sin proteinuria ni hematuria. La biopsia renal mostró una microvacuolización difusa de las células epiteliales tubulares (lesiones de tipo nefrosis osmótica). Se reinició el recambio plasmático con albúmina al 4% sola, tras lo cual su función renal mejoró y la polimiositis se estabilizó.
Las lesiones de la nefrosis osmótica afectan a los túbulos proximales y distales. Se han descrito cambios graves en los túbulos proximales en perros después de un intercambio sanguíneo completo con almidones eterificados. Se cree que las moléculas más pequeñas (peso molecular inferior a 50 kDa) se excretan sin cambios por la filtración glomerular, lo que da lugar a una gran cantidad de moléculas pequeñas osmóticamente activas en el ultrafiltrado. Como resultado de la reducción de la filtración glomerular en estos pacientes, un ultrafiltrado altamente viscoso, complicado por la estasis tubular y la nefrosis osmótica de las células tubulares, puede haber sido causado por la reabsorción de almidones eterificados, dando lugar a una insuficiencia renal aguda. En los dos casos descritos en este informe, y en ausencia de hipotensión significativa u oliguria, la insuficiencia renal aguda debida a causas puramente prerrenales (hipovolémicas) era improbable.
El almidón puede causar una discrepancia entre la gravedad específica urinaria y la osmolalidad . Las moléculas de alto peso molecular presentes en la solución de hetastarch produjeron un aumento desproporcionado de la gravedad específica de la orina en comparación con la osmolalidad. En dos pacientes, se cree que los efectos combinados de la necrosis tubular aguda secundaria a la hipotensión y la permeabilidad glomerular anormal permitieron la excreción de partículas de alto peso molecular de hetastarch en la orina. Las partículas de hetastarch aumentaron la gravedad específica de la orina, pero tuvieron un efecto menor en la osmolalidad. No se consideró que el hetastarch en sí mismo fuera nefrotóxico. Los autores concluyeron que, en el contexto de una enfermedad renal preexistente, el hetastarch puede aumentar la gravedad específica de la orina sin afectar indebidamente a la capacidad del riñón para concentrar la orina. Recomendaron que la osmolalidad urinaria, en lugar de la gravedad específica, debería considerarse el método preferido para evaluar la orina tras la administración de soluciones coloides de alto peso molecular.
La terapia de hemodilución con almidón eterificado causó un deterioro agudo de una nefropatía ya existente en dos casos . Los autores sugirieron, por motivos teóricos, que el deterioro de la función renal era probablemente el resultado de un aumento de la permeabilidad causado por el daño de la membrana basal glomerular. Las moléculas de almidón eterificado se filtran por encima del umbral renal fisiológico, lo que aumenta la viscosidad de la orina. Esto puede contrarrestarse promoviendo la diuresis. Los autores consiguieron evitar la precipitación de la insuficiencia renal asegurando una ingesta de líquidos de unos 3 l/día. Sin una diuresis adecuada, los almidones eterificados se acumulan en pacientes con disfunción renal, con consecuencias que incluyen un mayor daño a los riñones enfermos.
Las conclusiones han sido diferentes en cuanto a si el uso de almidón eterificado en donantes de órganos con muerte cerebral influye en la función del injerto renal a los 1, 3 y 6 meses después del trasplante . En un informe, durante los primeros 10 días después del trasplante se observó una reducción de la función del injerto renal con una mayor creatininemia o un aumento de las necesidades de hemodiálisis en los receptores a los que se les administró almidón eterificado más gelatina. Otros autores no han confirmado este hallazgo, pero no es el único. En otros 69 pacientes con muerte cerebral a los que se les hizo un seguimiento prospectivo durante un período de 18 meses, el 33% de los que recibieron almidón eterificado hasta 33 ml/kg durante los primeros 8 días después del trasplante para la expansión del volumen plasmático coloide requirieron hemodiálisis extrarrenal o hemodiafiltración, en comparación con el 5% en un grupo de control con sólo gelatina . Las concentraciones de creatinina sérica fueron significativamente menores en los controles. Los resultados sugieren que el almidón eterificado utilizado como expansor del volumen plasmático en donantes con muerte cerebral deteriora la función renal.