- Resumen
- 1. Introducción
- 2. Materiales y métodos
- 3. Resultados
- 3.1. Información común
- 3.2. Manifestaciones clínicas
- 3.3. Examen preoperatorio
- 3.4. Cirugía
- 3.5. Pathological and Immunohistochemical Characteristics
- 3.6. Characteristics of Malignant SPN
- 3.7. Predictive Factors of Malignancy
- 3.8. Resultados del seguimiento
- 4. Discusión
- Conflictos de intereses
- Agradecimientos
Resumen
Introducción. La neoplasia pseudopapilar sólida (NPS) de páncreas es un tumor poco frecuente y de bajo potencial de malignidad. El objetivo de este estudio se diseñó para evaluar la característica clinicopatológica, los factores predictivos de malignidad y la supervivencia a partir de la experiencia de un único centro. Métodos. Se revisaron retrospectivamente 53 pacientes consecutivos sometidos a cirugía por un NPS patológicamente definitivo. Resultados. Un total de 53 casos incluyó 7 casos masculinos y 46 femeninos con una edad media de 35,4 años (14-67). El dolor abdominal y la masa fueron las presentaciones clínicas más comunes. Las presentaciones radiológicas fueron consistentes con un patrón sólido y quístico en 18 casos, un patrón sólido en 25 casos y un patrón quístico en 10 casos. La localización predominante del tumor fue el cuerpo y la cola del páncreas. El tamaño medio de los tumores fue de 6,4 cm. La resección agresiva en bloque combinada con la preservación de órganos debe indicarse siempre que sea posible. Se dispuso de información de seguimiento para 48 pacientes con una mediana de tiempo de seguimiento de 48 meses. La supervivencia específica de la enfermedad a los 5 años fue del 95,7%. La cápsula incompleta no sólo fue el factor predictivo de malignidad, sino también el predictor significativo de la supervivencia específica de la enfermedad. Conclusión. La cápsula incompleta puede sugerir un NPS maligno y ser un indicador pronóstico de la supervivencia específica de la enfermedad. Recomendamos que los cirujanos consideren una resección más radical con una cápsula tumoral incompleta.
1. Introducción
La neoplasia pseudopapilar sólida (NPS) es un tumor pancreático poco frecuente que afecta predominantemente a mujeres jóvenes con bajo potencial de malignidad y fue reportado por primera vez por Frantz en 1959 . Suele tener un pronóstico favorable, con algo más del 95% de pacientes libres de enfermedad tras la resección quirúrgica y con una mortalidad inferior al 2% . El objetivo de este estudio se diseñó para evaluar la característica clinicopatológica, los factores predictivos de malignidad y la supervivencia a partir de la experiencia de 13 años de un solo centro.
2. Materiales y métodos
Entre enero de 2004 y enero de 2017, se revisaron retrospectivamente 53 pacientes consecutivos con un diagnóstico patológico definitivo de NPS en el Departamento de Cirugía General, El Primer Hospital de la Universidad Médica de China. Los datos demográficos de los pacientes, la presentación clínica, los detalles radiológicos, los datos quirúrgicos, las características patológicas, la supervivencia a largo plazo y otros datos relevantes se extrajeron de los registros del hospital y se evaluaron. Para el seguimiento se utilizaron los registros de los pacientes externos combinados con entrevistas telefónicas. Los criterios de NPS se definieron como malignos si demostraban invasión extrapancreática, metástasis a distancia, invasión del parénquima pancreático, infiltración del tejido graso peripancreático, afectación de los ganglios linfáticos, invasión capsular o invasión perineural o vascular . El estado del paciente se debió al momento del último seguimiento de la siguiente manera: sin evidencia de enfermedad, vivo con enfermedad, muerto por enfermedad, mortalidad quirúrgica y muerto por otras causas. El tiempo de supervivencia se definió a partir de la fecha de la primera operación hasta el final del seguimiento debido a la muerte o al final de la recogida de datos. Sólo la «muerte por enfermedad» se consideró un evento en el análisis de la supervivencia específica por enfermedad. Las estadísticas descriptivas se representaron como media ± desviación estándar o como mediana (rango) o como proporción. Se compararon las características de los dos grupos de pacientes (con NPS benignos y malignos). El análisis univariable se realizó mediante el test para las variables categóricas y el test de Student para las variables continuas. Se utilizó el método de Kaplan-Meier para estimar la supervivencia. Se utilizó el test de log-rank para analizar las diferencias en la supervivencia de los pacientes. Un valor inferior a 0,05 se consideró significativo. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 16.0 para Windows (Chicago, Illinois).
3. Resultados
3.1. Información común
Un total de 53 casos incluyó 7 casos masculinos y 46 femeninos y la proporción hombre/mujer fue de 1 : 6,6. Mientras tanto, el más joven es de 14 años y el mayor es de 67 años y la edad media era de años. La media del IMC era de (18,6 a 28,5). Había 8 pacientes infectados por el virus de la hepatitis B (VHB) y 2 pacientes infectados por el virus de la hepatitis C (VHC).
3.2. Manifestaciones clínicas
La presentación clínica fue dolor abdominal superior en 20 casos (37,7%), distensión abdominal en 9 casos (20,0%), masa abdominal en 16 casos (30,2%), detección incidental en 21 casos (39,6%), náuseas y vómitos en 6 casos (11,3%), dolor de espalda en 3 casos (5,7%) y hematuria en 1 caso (1,9%). Nadie presentó ictericia obstructiva. Los síntomas fueron inespecíficos, y a menudo se encontró la coexistencia de dos o más síntomas.
3.3. Examen preoperatorio
El nivel de marcadores tumorales, incluyendo AFP, CEA, CA199, CA125 y CA242, estaba ligeramente aumentado en 6 pacientes, pero ninguno fue diagnosticado como NPS maligno. Además, según los casos de nuestro hospital, la mayoría de las pruebas de laboratorio preoperatorias estaban dentro de los límites normales.
Las tres formas más comunes de imágenes abdominales fueron la TC, la ecografía y la RM, y representaron 50 pacientes (94,3%), 48 pacientes (90,6%) y 10 pacientes (18,9%), respectivamente. El aspecto radiológico del NPS se caracteriza típicamente por una masa bien encapsulada y heterogénea (sólida y quística), cuyo componente sólido realzaba en la fase arterial y venosa pero era inferior al tejido pancreático normal. Las presentaciones radiológicas fueron consistentes con un patrón sólido y quístico en 18 casos, un patrón sólido en 25 casos y un patrón quístico en 10 casos. Se informó de calcificación en el tumor y dilatación del conducto pancreático principal en 15 pacientes y en 3 casos. En la imagen radiológica había 45 casos completamente encapsulados y 8 casos incompletamente encapsulados. 7 casos de cápsula incompleta eran malignos. Se realizaron biopsias percutáneas preoperatorias y aspiración endoscópica con aguja fina (EUS-FNA) en 2 casos y 3 casos. Entre estos casos, 3 se diagnosticaron como NPS, 1 se diagnosticó como tejido tumoral pancreático dudoso y otro 1 se diagnosticó erróneamente como tumor de células de los islotes pancreáticos.
15 casos (28,3%) se distribuían en la cabeza del páncreas, 32 casos (60.4%) estaban distribuidos en el cuerpo y la cola del páncreas, 5 casos (9,4%) estaban distribuidos en el cuello del páncreas, y 1 caso (1,8%) estaba en el sitio extrapancreático (localizado en el sitio rodeado por el riñón izquierdo, el bazo y la cola del páncreas). El tamaño medio de los tumores fue de cm (2-14 cm).
3.4. Cirugía
Todos los 52 casos fueron sometidos a resección. En 6 casos se realizó pancreaticoduodenectomía, en 3 casos pancreaticoduodenectomía con preservación del píloro, en 3 casos resección de la cabeza pancreática con preservación del duodeno, en 2 casos pancreatectomía media, en 15 casos pancreatectomía distal con preservación del bazo, en 13 casos pancreatectomía distal con esplenectomía y en 10 casos enucleación. En 1 caso de afectación gástrica, otro caso de afectación renal y 2 casos de afectación del colon transverso, se realizó resección tumoral más gastrectomía subtotal, nefrectomía y colectomía. En un caso se realizó una operación paliativa (). La resección radical fue imposible porque la afectación masiva de la vena mesentérica superior hizo inviable la reducción de la masa y la reconstrucción del injerto. El periodo quirúrgico total fue de horas (1-8,5 horas). Se realizaron transfusiones de sangre a 3 pacientes en un volumen de 2 unidades, 2 unidades y 4 unidades, respectivamente. No se administró terapia adyuvante posquirúrgica a ningún paciente.
No hubo mortalidades quirúrgicas. Postsurgical complications occurred in 14 patients. The most common complication was pancreatic fistula (9 cases), followed by intra-abdominal abscess (4 cases) and gastric fistula (1 case). These complications were all resolved by conservative therapy. Statistics all above was listed in Table 1.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.5. Pathological and Immunohistochemical Characteristics
The typical gross appearance of SPN is well capsulated and demarcated from the pancreas, with a mixture of solid, cystic component in various proportions.
Microscopically, tumor cells arranged around fibrovascular stalk forming pseudopapillary pattern, focal areas of hemorrhage, and necrosis could usually be found. Immunohistochemical staining showed that alpha 1-antichymotrypsin (AACT), Vinmentin, alpha 1-Antitrypsin (AAT), Neuron-Specific Enolase (NSE), Progesterone Receptor (PR), Synaptophysin, and so forth appear to have positive expression mostly and the positive rates for them were 95.7% (45/47), 88.1% (37/42), 82.5% (33/40), 70% (28/40), 63.9% (23/36), and 55.3% (21/38), respectively, as is shown in Table 2. Immunohistochemical staining of Ki-67 was detected in 8 patients, 5 cases were expressed positive, and 4 cases of the noted 5 patients were confirmed to be malignant; Ki-67 immunoreactivity of 4 malignant cases was less than 1%.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.6. Characteristics of Malignant SPN
53 cases were pathologically confirmed as SPN, 10 cases (18.9%) were diagnosed as malignant, as follows: vascular infiltration was identified in 1 patient, pancreatic parenchymal invasion concurrent with peripancreatic fat tissue infiltration was in 4 cases, adjacent organ invasion was in 4 cases, and perineural invasion was in 1 case. One case of pancreatic parenchyma invasion suffered from recurrence and underwent a second operation after 8 years of the first resection. None had lymph node metastasis. No tumors presented severe nuclear atypia or a high mitotic rate. Table 3 compared and summarized the characteristics between patients with benign and malignant tumor.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.7. Predictive Factors of Malignancy
There is no statistical difference in the age, sex, symptom, serum tumor marker, tumor size, tumor location, calcification, and component of tumor. However, we found that incomplete capsule is significantly more in the malignant group (). The typical CT image in our cases series including complete and incomplete capsule was in Figures 1(a) and 1(b).
(a)
(b)
(a)
(b)
3.8. Resultados del seguimiento
Los datos del seguimiento se recogieron por teléfono o por entrevista ambulatoria. Se dispuso de información de seguimiento de 48 pacientes con una mediana de tiempo de seguimiento de 48 meses (3-123 meses). 45 pacientes estaban vivos en el último seguimiento, y 43 pacientes estaban sin evidencia de enfermedad, incluyendo 3 pacientes después de la resección de órganos adyacentes. Dos pacientes estaban vivos con enfermedad. Un paciente sufrió una recidiva, y este paciente que fue sometido a enucleación desarrolló una recidiva tumoral después de 8 años y fue sometido a una segunda operación. El otro que se sometió a la operación paliativa sobrevivió bien durante 65 meses. La supervivencia libre de enfermedad fue del 91,7%. Tres pacientes murieron: 2 murieron de NPS y 1 murió de un accidente de tráfico. Cinco pacientes se perdieron durante el seguimiento. La supervivencia específica de la enfermedad a 3, 5 y 10 años fue del 100%, 95,7% y 95,7%. Mediante análisis univariantes, la cápsula incompleta () fue un predictor significativo de la supervivencia específica de la enfermedad (figura 2), pero no la edad, el sexo, los síntomas, el marcador tumoral sérico, el tamaño del tumor, la localización del tumor, la calcificación y el componente del tumor.
4. Discusión
La NPS se presenta frecuentemente en mujeres jóvenes. Law et al. habían realizado una revisión sistemática para la literatura inglesa que indicaba que los casos femeninos de NPS ocupaban el 87,8% en el total de 2408 pacientes; la edad media era de años. En nuestro estudio, las mujeres representaban el 86,8% del total de 53 casos; mientras que la edad media de los 53 casos era de años. Aunque los pacientes femeninos con NPS superaron a los masculinos, no hubo tendencias específicas de género en la expresión de la proteína del receptor de hormonas sexuales o en las características clinicopatológicas. Machado et al. analizaron retrospectivamente 34 casos, incluidos 7 pacientes masculinos, y descubrieron que los pacientes masculinos con un comportamiento más agresivo tenían patrones distintos de aparición y agresividad en comparación con los pacientes femeninos. Sin embargo, en nuestro estudio, no hubo correlación entre la malignidad y la edad, el sexo o el IMC. La media del IMC de los 53 casos fue de (18,6 a 28,5), por lo que no hubo relación entre la obesidad y la NPS. Había 8 pacientes infectados por el virus de la hepatitis B (VHB) y 2 pacientes infectados por el virus de la hepatitis C (VHC). Algún estudio informó de que el 62,5% de los pacientes con NPS estaban infectados por el VHB, lo que puede correlacionarse con la patogénesis de la NPS, pero nuestro estudio no pudo demostrar esta asociación.
La presentación de la NPS suele ser inespecífica. De forma similar a algún estudio , nuestros datos mostraron que el dolor abdominal se encontró en el 37,7% de los pacientes y la masa abdominal se observó en el 30,2% de los pacientes. Muchos pacientes (39,6%) no tenían síntomas, y el tumor se detectó incidentalmente por imágenes o por el examen médico. En la mayoría de los casos, el tamaño del tumor es grande, con un diámetro medio de cm; algunos pacientes presentaban síntomas de compresión tumoral que afectaban al tracto alimentario, como náuseas y vómitos. Sin embargo, no hubo correlación entre el síntoma y el tamaño del tumor (). Es necesario señalar que, aunque el tumor se localizaba en la cabeza del páncreas, ningún caso provocó ictericia obstructiva debido a la forma de crecimiento exofítico del tumor, lo que coincidía con algún estudio.
En la imagen radiológica, el NPS representaba típicamente un aspecto amplio, desde sólido a quístico, una masa bien capsulada, con componente sólido y quístico. En nuestro estudio, en lo que respecta al componente sólido, la media del valor Hu de la TC simple, la fase arterial y la fase venosa fue de 37,8 Hu, 58,1 Hu y 63,4 Hu. El valor Hu entre la fase simple y la fase arterial/fase venosa fue estadísticamente significativo (); sin embargo, el valor Hu entre la fase arterial y la fase venosa no lo fue (). La calcificación puede estar presente en algunos casos, mientras que la dilatación del conducto pancreático es rara. La RM que muestra la hemorragia intratumoral y la cápsula del NPS es mejor que la TC . Pero los datos de la RM en nuestro estudio fueron escasos. No hubo correlación entre la malignidad y el componente del tumor y la calcificación en nuestro estudio, en consonancia con ; sin embargo Hwang et al. consideraron que la proporción del componente sólido se asociaba con la malignidad . Las biopsias percutáneas preoperatorias y la aspiración endoscópica con aguja fina (EUS-FNA) pueden establecer un diagnóstico preoperatorio preciso. Algunos estudios habían confirmado que la EUS-FNA era una herramienta fiable que aumentaba significativamente la precisión del diagnóstico al caracterizar las características citomorfológicas. Sin embargo, el procedimiento puede provocar la diseminación de las células tumorales. Los 5 casos de nuestra serie no experimentaron ninguna complicación. Hubo 10 casos diagnosticados de malignidad, y 7 de ellos fueron con cápsula incompleta. La cápsula incompleta definía una cápsula que no rodeaba toda la periferia del tumor en la morfología radiológica. En los 7 tumores de cápsula incompleta, había 2 casos de patrón de crecimiento exofítico y 5 casos de patrón de crecimiento infiltrativo. La mayoría de los casos benignos o con cápsula completa presentaban un patrón exofítico. El patrón de crecimiento infiltrativo podría causar la ruptura de la cápsula e indicar el comportamiento maligno. La morfología de la cápsula fue significativa entre los dos grupos (), lo que coincide con algunos estudios. En particular, dos pacientes que murieron de NPS tenían la cápsula incompleta con patrón de crecimiento infiltrativo.
En las pruebas de laboratorio, los parámetros estaban comúnmente dentro del ámbito normal, por lo que los parámetros de laboratorio de ruta y los marcadores tumorales no son de ayuda.
En nuestro estudio, la localización predominante del tumor es el cuerpo y la cola del páncreas, seguido de la cabeza y el cuello. Cabe mencionar que hubo un caso en los sitios extrapancreáticos, localizado en el sitio rodeado por el riñón izquierdo, el bazo y la cola del páncreas. Este tumor maligno invadió el riñón izquierdo, causó el síntoma de dolor de espalda y hematuria, y finalmente se resecó tanto el tumor como el riñón. Las localizaciones extrapancreáticas más frecuentes fueron el mesocolon y el ovario , a veces incluso en el testículo . Es prudente explorar cuidadosamente la neoplasia pancreática ectópica para evitar diagnósticos erróneos.
El tratamiento preferido del NPS es la cirugía. El estilo operativo depende del tamaño del tumor, de su localización y del examen de la sección congelada intraoperatoria. Debido a la baja malignidad del tumor, se debe realizar una operación de preservación de órganos siempre que sea posible. En 3 casos de pancreaticoduodenectomía con preservación del píloro, se descubrió que el tumor invadía el parénquima pancreático o el duodeno en el examen de la sección congelada intraoperatoria, por lo que se indicó la pancreaticoduodenectomía con preservación del píloro. En 3 casos de resección de la cabeza del páncreas para preservar el duodeno, los tumores estaban localizados en la cabeza del parénquima pancreático, y era inviable la enucleación debido al daño del conducto pancreático principal o del vaso mesentérico superior. En el caso del tumor en el cuello del páncreas, en 2 casos se realizó una pancreatectomía central. Para el tumor en el cuerpo y la cola del páncreas, se realizó una resección pancreática distal con esplenectomía en 13 casos y con preservación del bazo en 15 casos. Para el tumor de crecimiento ectógeno y la amícula completa, lejos del conducto pancreático y de los vasos sanguíneos pancreáticos importantes, se llevó a cabo la enucleación en 10 casos. A un caso se le practicó una operación paliativa () por afectación masiva de la vena mesentérica superior. Sin embargo, la invasión de la vena porta o de la arteria mesentérica superior no debe ser una contradicción de la cirugía; algunos estudios realizaron la reconstrucción vascular con injertos de vena después de la resección en bloque y tuvieron una supervivencia favorable. Para los pacientes cuyo tumor no pudo ser resecado completamente, la cirugía paliativa también proporcionó una buena supervivencia. Además, un caso de NPS se encontró fuera del páncreas, por lo que la exploración cuidadosa es particularmente importante en la operación.
La tasa de recurrencia se estima en el 10-15% de los pacientes después de la resección , mientras que sólo 1 paciente (1,9%) sufrió una recurrencia del tumor en nuestro estudio. El paciente se sometió a la segunda enucleación durante un período libre de enfermedad de 96 meses durante el seguimiento. Nuestra serie incluyó 1 caso de afectación gástrica, otro caso de afectación renal y 2 casos de afectación del colon transverso. Realizamos la resección del tumor más la gastrectomía subtotal, la nefrectomía y la colectomía, con el resultado de una buena supervivencia. Siempre debe intentarse una resección agresiva en bloque que incluya la resección de las metástasis concomitantes y de los órganos infiltrados.
El NPS rara vez tenía afectación de los ganglios linfáticos, ningún caso tenía afectación de los ganglios linfáticos en nuestra serie, y la disección linfática extensa no es necesaria.
El diagnóstico del NPS depende principalmente de la patología y la inmunohistoquímica. Además, nuestro estudio mostró que los índices de expresión positiva de Vinmentina, AACT, AAT, NSE, Sinaptofisina y PR eran más altos en la inmunohistoquímica. El índice Ki-67 se ha sugerido como un indicador potencial de potencial maligno y mal resultado de los NPS, pero algunos estudios consideraron que no estaba asociado con la malignidad. El índice Ki-67 bajo (≤5%) indica un crecimiento lento de los tumores. El índice proliferativo de inmunorreactividad Ki-67 inferior al 1% de los 4 casos malignos de nuestro estudio tuvo una buena supervivencia. El bajo índice proliferativo de Ki-67 puede predecir un resultado favorable de los NPS malignos. Lamentablemente, dos pacientes murieron de NPS que no fueron detectados por Ki-67.
Recomendamos que los cirujanos consideren una resección más radical con una cápsula tumoral incompleta. Papavramidis y Papavramidis resumieron los datos de supervivencia en 467 pacientes e informaron de que la tasa de supervivencia a 2 y 5 años era del 97% y del 95%. Law et al. resumieron los 1952 casos con recidiva y muerte de NPS, y el 4,4% de los pacientes sufrieron recidiva; mientras tanto, el 1,5% de los pacientes murieron de NPS. De forma similar a sus hallazgos, la tasa de supervivencia específica de la enfermedad a 5 años fue del 95,7% y la tasa de recurrencia fue del 1,9% en nuestro estudio. Martin et al. encontraron que el margen positivo microscópico, la invasión de las estructuras circundantes y el tamaño > 5 cm no fueron predictores significativos de la supervivencia.
En resumen, el NPS es un tumor pancreático poco frecuente, con una malignidad de bajo grado y una fuerte predilección femenina. Las manifestaciones clínicas no tienen especificidad, al examen de imagen contribuye la localización del tumor y el diagnóstico se basa en la patología. La cirugía es el principal método de tratamiento y el pronóstico es bueno. La cápsula incompleta puede sugerir un NPS maligno y un indicador pronóstico de la supervivencia específica de la enfermedad.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por la Fundación Nacional de Ciencia de China (nº 81672835) a Ming Dong.