El tratamiento de la neuropatía periférica varía en función de la causa de la afección, y el tratamiento de la afección subyacente puede ayudar a controlar la neuropatía. Cuando la neuropatía periférica es consecuencia de la diabetes mellitus o la prediabetes, el control de la glucemia es la clave del tratamiento. En el caso de la prediabetes en particular, un control estricto de la glucemia puede alterar significativamente el curso de la neuropatía. En la neuropatía periférica derivada de enfermedades inmunomediadas, la afección subyacente se trata con inmunoglobulina intravenosa o esteroides. Cuando la neuropatía periférica es consecuencia de deficiencias vitamínicas u otros trastornos, éstos también se tratan.
Una revisión Cochrane de 2009 afirma que no hay pruebas de ensayos aleatorios sobre ninguna forma de tratamiento para la amiotrofia neurálgica
Medicamentos
Se ha utilizado una serie de medicamentos que actúan sobre el sistema nervioso central para tratar sintomáticamente el dolor neuropático. Los medicamentos más utilizados son los antidepresivos tricíclicos (como nortriptilina, amitriptilina. imapramina y desipramina), medicamentos inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) (duloxetina, venlafaxina y milnacipran) y medicamentos antiepilépticos (gabapentina, pregabalina, oxcarbazepina zonisamida levetiracetam, lamotrigina, topiramato, clonazepam, fenitoína, lacosamida, valproato sódico y carbamazepina). Los medicamentos opioides y opiáceos (como la buprenorfina, la morfina, la metadona, el fentanilo, la hidromorfona, el tramadol y la oxicodona) también se utilizan a menudo para tratar el dolor neuropático.
Como se pone de manifiesto en muchas de las revisiones sistemáticas Cochrane que se enumeran a continuación, los estudios de estos medicamentos para el tratamiento del dolor neuropático suelen ser metodológicamente defectuosos y las pruebas están potencialmente sujetas a un sesgo importante. En general, las pruebas no apoyan el uso de medicamentos antiepilépticos y antidepresivos para el tratamiento del dolor neuropático. Se necesitan ensayos clínicos mejor diseñados y revisiones adicionales por parte de terceros no sesgados para calibrar la verdadera utilidad de estos medicamentos para los pacientes. También son necesarias revisiones de estas revisiones sistemáticas para evaluar sus fallos.
También es frecuente que los medicamentos mencionados se prescriban para condiciones de dolor neuropático para las que no han sido probados explícitamente o para las que se carece de investigación controlada; o incluso para las que la evidencia sugiere que estos medicamentos no son efectivos. El NHS, por ejemplo, afirma explícitamente que la amitriptilina y la gabapentina pueden utilizarse para tratar el dolor de la ciática. Esto es así a pesar tanto de la falta de evidencia de alta calidad que demuestre la eficacia de estos medicamentos para ese síntoma, como de la prominencia de la evidencia de calidad generalmente moderada a alta que revela que los antiepilépticos en concreto, incluida la gabapentina, no demuestran ninguna eficacia para tratarlo.
AntidepresivosEditar
En general, según las revisiones sistemáticas de Cochrane, los antidepresivos han demostrado ser ineficaces para el tratamiento del dolor neuropático o la evidencia disponible no es concluyente. La evidencia también tiende a estar contaminada por sesgos o problemas con la metodología.
Cochrane revisó sistemáticamente la evidencia de los antidepresivos nortriptilina, desipramina, venlafaxina y milnacipran y en todos estos casos encontró escasa evidencia que apoye su uso para el tratamiento del dolor neuropático. Todas las revisiones se realizaron entre 2014 y 2015.
Una revisión sistemática Cochrane de 2015 sobre la amitriptilina encontró que no había evidencia que apoyara el uso de la amitriptilina que no poseyera un sesgo inherente. Los autores creen que la amitriptilina puede tener un efecto en algunos pacientes pero que el efecto está sobreestimado. Una revisión sistemática Cochrane de 2014 sobre la imipramina señala que las pruebas que sugieren un beneficio eran «metodológicamente defectuosas y potencialmente sujetas a un sesgo importante»
Una revisión sistemática Cochrane de 2017 evaluó el beneficio de los medicamentos antidepresivos para varios tipos de dolores crónicos no relacionados con el cáncer (incluido el dolor neuropático) en niños y adolescentes y los autores encontraron que las pruebas no eran concluyentes.
AntiepilépticosEditar
Una revisión sistemática Cochrane de 2017 encontró que las dosis diarias entre (1800 – 3600) mg de gabapentina podrían proporcionar un buen alivio del dolor para el dolor asociado a la neuropatía diabética solamente. Este alivio se produjo en aproximadamente el (30-40) % de los pacientes tratados, mientras que el placebo tuvo una respuesta del (10-20) %. Tres de los siete autores de la revisión tenían conflictos de intereses declarados. En una revisión Cochrane de 2019 sobre la pregabalina, los autores concluyen que hay algunas pruebas de eficacia en el tratamiento del dolor derivado de la neuralgia posherpética, la neuropatía diabética y el dolor neuropático postraumático únicamente. También advierten que muchos pacientes tratados no obtendrán ningún beneficio. Dos de los cinco autores declararon recibir pagos de empresas farmacéuticas.
Una revisión sistemática de Cochrane de 2017 encontró que la oxcarbazepina tenía poca evidencia para apoyar su uso para tratar la neuropatía diabética, el dolor radicular y otras neuropatías. Los autores también reclaman mejores estudios. En una revisión sistemática Cochrane de 2015, los autores encontraron una falta de evidencia que mostrara la eficacia de la zonisamida para el tratamiento del dolor derivado de cualquier neuropatía periférica. Una revisión Cochrane de 2014 encontró que los estudios sobre el levetiracetam no mostraban ninguna indicación de su eficacia en el tratamiento del dolor de cualquier neuropatía. Los autores también encontraron que la evidencia estaba posiblemente sesgada y que algunos pacientes experimentaron eventos adversos.
Una revisión sistemática Cochrane de 2013 concluyó que había evidencia de alta calidad para sugerir que la lamotrigina no es eficaz para tratar el dolor neuropático, incluso a dosis altas (200 – 400) mg. Una revisión sistemática Cochrane de 2013 sobre el topimirato encontró que los datos incluidos tenían una fuerte probabilidad de sesgo importante; a pesar de ello, no encontró ninguna eficacia para el fármaco en el tratamiento del dolor asociado a la neuropatía diabética. No se había probado para ningún otro tipo de neuropatía. Las revisiones Cochrane de 2012 sobre el clonazepam y la fenitoína no descubrieron pruebas de calidad suficiente para apoyar su uso en el dolor neuropático crónico.»
Una revisión sistemática Cochrane de 2012 sobre lacosamida encontró que es muy probable que el fármaco sea ineficaz para tratar el dolor neuropático. Los autores advierten contra las interpretaciones positivas de la evidencia. Para el valproato sódico, los autores de una revisión Cochrane de 2011 encontraron que «tres estudios no hacen más que insinuar que el valproato sódico puede reducir el dolor en la neuropatía diabética». Discuten cómo hay una probable sobreestimación del efecto debido a los problemas inherentes a los datos y concluyen que la evidencia no apoya su uso. En una revisión sistemática de 2014 sobre la carbamazepina, los autores consideran que el fármaco es beneficioso para algunas personas. Ningún ensayo se consideró de nivel de evidencia superior al III; ninguno tenía una duración superior a 4 semanas ni se consideró que tuviera una buena calidad de información.
Una revisión sistemática Cochrane de 2017 que pretendía evaluar el beneficio de los medicamentos antiepilépticos para varios tipos de dolores crónicos no cancerosos (incluido el dolor neuropático) en niños y adolescentes encontró que la evidencia no era concluyente. Dos de los diez autores de este estudio declararon recibir pagos de empresas farmacéuticas.
OpioidesEditar
Una revisión Cochrane sobre buprenorfina, fentanilo, hidromorfona y morfina, todas fechadas entre 2015 y 2017, y todas para el tratamiento del dolor neuropático, encontró que no había pruebas suficientes para comentar su eficacia. Los autores declararon conflictos de intereses en esta revisión. Una revisión Cochrane de 2017 sobre la metadona encontró pruebas de muy baja calidad, tres estudios de calidad limitada, sobre su eficacia y seguridad. No pudieron formular ninguna conclusión sobre su eficacia y seguridad relativas en comparación con un placebo.
Para el tramadol, Cochrane encontró que solo había información modesta sobre los beneficios de su uso para el dolor neuropático. Los estudios eran pequeños, tenían riesgos potenciales de sesgo y los beneficios aparentes aumentaban con el riesgo de sesgo. En general, las pruebas eran de calidad baja o muy baja y los autores afirman que «no proporcionan una indicación fiable del efecto probable». En el caso de la oxicodona, los autores encontraron pruebas de muy baja calidad que mostraban su utilidad en el tratamiento de la neuropatía diabética y la neuralgia postherpética únicamente. Uno de los cuatro autores declaró recibir pagos de las compañías farmacéuticas.
De forma más general, una revisión de 2013 que examinaba la eficacia general del tratamiento con opioides para el tratamiento del dolor neuropático encontró que los estudios estaban a menudo sujetos a sesgos y que su eficacia y seguridad no era deducible con las pruebas disponibles. Una revisión Cochrane de 2017 que examinó la terapia con opioides como tratamiento para muchos síndromes de dolor no canceroso (incluido el dolor neuropático) concluyó: «No hubo evidencia de ensayos controlados aleatorios para apoyar o refutar el uso de opioides para tratar el dolor crónico no canceroso en niños y adolescentes.»
OtrosEditar
Una revisión Cochrane de 2016 sobre el paracetamol para el tratamiento del dolor neuropático concluyó que se desconoce su beneficio solo o en combinación con codeína o dihidrocodeína.
Pocos estudios han examinado si los antiinflamatorios no esteroideos son eficaces en el tratamiento de la neuropatía periférica.
Hay algunas pruebas de que se puede obtener un alivio sintomático del dolor de la neuropatía periférica mediante la aplicación de capsaicina tópica. La capsaicina es el factor que provoca el calor en los chiles. Sin embargo, la evidencia que sugiere que la capsaicina aplicada a la piel reduce el dolor de la neuropatía periférica es de calidad moderada a baja y debe interpretarse cuidadosamente antes de utilizar esta opción de tratamiento.
La evidencia apoya el uso de cannabinoides para algunas formas de dolor neuropático. Una revisión Cochrane de 2018 sobre medicamentos basados en el cannabis para el tratamiento del dolor neuropático crónico incluyó 16 estudios. Todos estos estudios incluyeron el THC como componente farmacológico del grupo de prueba. Los autores calificaron la calidad de la evidencia como muy baja a moderada. El resultado primario se citó como: «Los medicamentos basados en el cannabis pueden aumentar el número de personas que logran un alivio del dolor del 50% o más en comparación con el placebo», pero «las pruebas de la mejora de la Impresión Global del Paciente (PGIC) con el cannabis son de muy baja calidad». Los autores también concluyen: «Los beneficios potenciales de la medicina basada en el cannabis… podrían ser superados por sus daños potenciales».»
Una revisión Cochrane de 2014 sobre la lidocaína tópica para el tratamiento de diversas neuropatías periféricas encontró su uso apoyado por unos pocos estudios de baja calidad. Los autores afirman que no hay ensayos de control aleatorio de alta calidad que demuestren su eficacia o perfil de seguridad.
Una revisión Cochrane de 2015 sobre la clonidina tópica para el tratamiento de la neuropatía diabética incluyó dos estudios de 8 y 12 semanas de duración; ambos compararon la clonidina tópica con el placebo y ambos fueron financiados por el mismo fabricante del medicamento. La revisión encontró que la clonidina tópica puede proporcionar algún beneficio frente al placebo. Sin embargo, los autores afirman que los ensayos incluidos están potencialmente sujetos a un sesgo significativo y que las pruebas son de calidad baja a moderada.
Una revisión Cochrane de 2007 sobre los inhibidores de la aldosa reductasa para el tratamiento del dolor derivado de la polineuropatía diabética no la encontró mejor que el placebo.
Dispositivos médicosEditar
La terapia de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) se utiliza a menudo para tratar varios tipos de neuropatía. Una revisión de 2010 de tres ensayos, para el tratamiento de la neuropatía diabética explícitamente, con un total de 78 pacientes, encontró cierta mejoría en las puntuaciones de dolor después de 4 y 6, pero no de 12 semanas de tratamiento y una mejora general en los síntomas neuropáticos a las 12 semanas. Otra revisión de 2010 de cuatro ensayos, para el tratamiento de la neuropatía diabética, encontró una mejora significativa del dolor y de los síntomas generales, y el 38% de los pacientes de un ensayo se volvieron asintomáticos. El tratamiento sigue siendo eficaz incluso después de un uso prolongado, pero los síntomas vuelven a la línea de base dentro de un mes de la interrupción del tratamiento.
Estas revisiones más antiguas se pueden equilibrar con una revisión más reciente de 2017 de TENS para el dolor neuropático por Cochrane que concluyó que, «Esta revisión no puede afirmar el efecto de la TENS frente a la TENS falsa para el alivio del dolor debido a la muy baja calidad de las pruebas incluidas…. La muy baja calidad de las pruebas significa que tenemos una confianza muy limitada en la estimación del efecto informada». Una calidad muy baja de la evidencia significa, «múltiples fuentes de sesgo potencial» con un «pequeño número y tamaño de los estudios».
DietaEdit
Según una única revisión (2019), la dieta estricta sin gluten es un tratamiento eficaz cuando la neuropatía es causada por la sensibilidad al gluten, con o sin la presencia de síntomas digestivos o lesión intestinal.
AsesoramientoEditar
Una revisión de 2015 sobre el tratamiento del dolor neuropático con terapia psicológica concluyó que, «no hay pruebas suficientes de la eficacia y seguridad de las intervenciones psicológicas para el dolor neuropático crónico. Los dos estudios disponibles no muestran ningún beneficio del tratamiento en comparación con los grupos de control de lista de espera o de placebo.»
Medicina alternativaEditar
Una revisión Cochrane de 2019 sobre el tratamiento de productos medicinales a base de hierbas para personas que sufren dolor neuropático durante al menos tres meses concluyó que, «No hubo pruebas suficientes para determinar si la nuez moscada o la hierba de San Juan tienen alguna eficacia significativa en las condiciones de dolor neuropático.La calidad de la evidencia actual plantea serias incertidumbres sobre las estimaciones del efecto observado, por lo tanto, tenemos muy poca confianza en la estimación del efecto; es probable que el verdadero efecto sea sustancialmente diferente de la estimación del efecto.»
Una revisión Cochrane de 2017 sobre el uso de la acupuntura como tratamiento para el dolor neuropático concluye: «Debido a los limitados datos disponibles, no hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el uso de la acupuntura para el dolor neuropático en general, o para cualquier condición específica de dolor neuropático cuando se compara con la acupuntura simulada u otras terapias activas.» Además, «la mayoría de los estudios incluyeron un tamaño de muestra pequeño (menos de 50 participantes por brazo de tratamiento) y todos los estudios tenían un alto riesgo de sesgo por el cegamiento de los participantes y del personal.» Además, los autores afirman que «no se identificó ningún estudio que comparara la acupuntura con el tratamiento habitual.»
Una revisión Cochrane de 2018 sobre la acupuntura y las intervenciones relacionadas para el tratamiento del síndrome del túnel carpiano concluyó que, «la acupuntura y la acupuntura láser pueden tener poco o ningún efecto a corto plazo sobre los síntomas del síndrome del túnel carpiano (STC) en comparación con el placebo o la acupuntura simulada.» También se observó que todos los estudios tenían un riesgo general de sesgo poco claro o alto y que todas las pruebas eran de calidad baja o muy baja.
El ácido alfa lipoico (ALA) con benfotiamina es un tratamiento patológico propuesto únicamente para la neuropatía diabética dolorosa. Los resultados de dos revisiones sistemáticas afirman que el ALA oral no produjo ningún beneficio clínicamente significativo, que el ALA intravenoso administrado en el curso de tres semanas puede mejorar los síntomas y que no se ha investigado el tratamiento a largo plazo.