Tal vez el efecto secundario más grave de la radioterapia sea la osteoradionecrosis (ORN), o muerte ósea. Esta afección se produce entre el tres y el diez por ciento de los pacientes. La osteorradionecrosis se desarrolla a medida que la irradiación disminuye la capacidad del hueso para resistir los traumatismos y evitar las infecciones, y puede verse facilitada por una mala nutrición e higiene. Este proceso puede ser espontáneo o ser el resultado de un traumatismo, lo que da lugar a lesiones óseas y de tejidos blandos que no cicatrizan, seguidas de necrosis ósea. El hueso que no cicatriza puede infectarse secundariamente. A todos los pacientes que vayan a recibir quimiorradioterapia se les deben extraer los dientes no salvables, se debe maximizar la salud periodontal y se debe instaurar una terapia de flúor antes del tratamiento. La osteorradionecrosis es una complicación extremadamente grave para los pacientes que requieren la extracción de un diente después de la radioterapia, y el riesgo no parece disminuir con el tiempo (durante el resto de su vida el paciente nunca debe permitir que un dentista le extraiga un diente después de la radioterapia sin consultar a un oncólogo especialista en radiación). La capacidad de cicatrización de los tejidos óseos se ve comprometida por la hipovascularización.
Esencialmente, la radiación destruye algunos de los pequeñísimos vasos sanguíneos dentro del hueso. Estos vasos sanguíneos llevan tanto nutrientes como oxígeno al hueso vivo. Una reducción de estos vasos se correlaciona con una reducción de la capacidad del hueso para curarse a sí mismo.
Todos los pacientes que requieren la extracción de dientes en un campo previamente irradiado deben considerarse en riesgo de desarrollar osteorradionecrosis. La fractura traumática de un hueso maxilar o de la mandíbula después de un accidente también puede tener consecuencias graves. Este problema, cuando se complica con la ORN, puede causar una destrucción masiva de los huesos de la mandíbula. El tratamiento de la ORN puede incluir tratamientos de oxígeno hiperbárico en los que el hueso se somete a la saturación con oxígeno en una cámara de presión, no muy diferente de los que se utilizan para tratar a los buceadores por las curvas. Cuando se considera la gravedad de estas complicaciones posteriores al tratamiento de la ORN, se hacen comprensibles los tratamientos dentales agresivos, como las extracciones antes de la radioterapia.
Oxígeno hiperbárico y osteorradionecrosis
La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) se propuso por primera vez como tratamiento para el cáncer y otras afecciones en la década de 1960. En ese momento, los estudios de investigación no lograron resultados reproducibles, lo que generó mucho escepticismo entre el personal médico. Este escepticismo se extendió incluso a la utilización de la OHB en el tratamiento de afecciones clínicas para las que se había demostrado previamente su utilidad. No fue hasta la década de 1970 que los cirujanos de la región de la cabeza y el cuello reconocieron el valor del oxígeno hiperbárico en el tratamiento de los daños del maxilar y la mandíbula producidos durante los tratamientos de radiación. Desde entonces, las investigaciones sobre esta terapia han demostrado que el oxígeno hiperbárico es eficaz cuando se utiliza como complemento de las terapias convencionales para la prevención y el tratamiento de la osteorradionecrosis. También hay pruebas que sugieren que la OHB puede ser útil como terapia para las lesiones de los tejidos blandos causadas por la radiación, así como para restaurar los tejidos y las células dañadas por los tratamientos de quimioterapia y radiación. Ha sido en el campo del tratamiento de la osteorradionecrosis donde la oxigenoterapia hiperbárica ha cosechado algunos de sus éxitos más espectaculares.
Cuando se desarrolla la osteorradionecrosis, la destrucción del tejido evoluciona hacia la descomposición de los tejidos suprayacentes y la destrucción sintomática del hueso. Durante este proceso, la respuesta a los antibióticos puede ser pobre. En muchos casos, la situación puede mejorar con el uso de la terapia de OHB. Se ha demostrado que el oxígeno hiperbárico es más eficaz que la penicilina. Los pacientes tratados con penicilina suelen mostrar una tasa de necrosis significativamente mayor que los tratados con oxígeno hiperbárico, y sólo entre el cinco y el treinta por ciento de los pacientes pueden esperar la remisión de la ORN mediante una terapia conservadora. La terapia con oxígeno hiperbárico es especialmente beneficiosa para los pacientes de alto riesgo, como los pacientes irradiados que requieren una extracción dental. El tratamiento hiperbárico permite que llegue más oxígeno a las zonas dañadas y ayuda a evitar que los tejidos mueran por falta de flujo de sangre y oxígeno. La terapia es indolora, y es capaz de producir una amplia gama de efectos, como un mayor aporte de oxígeno al tejido lesionado, una mayor formación de vasos sanguíneos, una curación avanzada de las heridas, un mejor control de las infecciones, la preservación del tejido dañado, la eliminación de sustancias tóxicas y la reducción de los efectos de las sustancias tóxicas. La oxigenoterapia hiperbárica parece ayudar a salvar el tejido dañado por la radioterapia al estimular la angioneogénesis en el tejido que es incluso marginalmente viable. En la cirugía reconstructiva que implica tejido irradiado, el tratamiento con OHB antes de la cirugía puede ayudar a promover una herida bien vascularizada, mejorando la curación y el proceso reconstructivo.
La terapia con OHB actúa a través de componentes tanto mecánicos (presión) como fisiológicos (oxígeno). Los informes sobre la administración temprana de oxígeno hiperbárico, solo sin un desbridamiento quirúrgico agresivo adecuado, fueron decepcionantes, mostrando sólo un índice de respuesta del ocho por ciento. Así pues, la OHB se utilizó como complemento del tratamiento conservador y, en esta nueva función de apoyo, mostró excelentes tasas de respuesta. En un protocolo desarrollado por Marx, 58 pacientes recibieron tratamientos con OHB seguidos de desbridamiento. Los 58 pacientes estudiados presentaron una resolución de los síntomas, con buenos resultados en el seguimiento a largo plazo, y otros han corroborado ahora estos resultados. El personal sanitario pudo suministrar de dos a tres veces la cantidad de oxígeno que puede proporcionarse respirando un 100% de oxígeno, frente al veintiuno por ciento que respiramos habitualmente. Esta dosis de oxígeno a alta presión ofrece importantes beneficios terapéuticos. En estas circunstancias, se facilita la reparación de los tejidos dañados por altas dosis de radiación ionizante.
Cámaras monoplaza y multiplaza
La oxigenoterapia hiperbárica puede llevarse a cabo en cámaras unipersonales o en cámaras con capacidad para más de una docena de personas a la vez. Durante la terapia en una cámara monoplaza, se coloca a un solo paciente en una cámara acrílica transparente presurizada, de unos dos metros de largo, mientras se comprime oxígeno puro en la cámara. La cámara es cómoda, con una atmósfera similar a la de un avión. El paciente se tumba en una mesa acolchada que se desliza dentro del tubo, y se le pide que se relaje y respire normalmente mientras la cámara se presuriza gradualmente con oxígeno puro. La presión de la cámara suele aumentar hasta dos veces y media la presión atmosférica normal. Es posible que se produzcan chasquidos en los oídos o una leve incomodidad, pero ésta suele remitir si se reduce la presión. La sesión puede durar entre treinta minutos y dos horas, al final de las cuales los técnicos despresurizan lentamente la cámara.
Las cámaras monoplaza cuestan menos de operar que las cámaras multiplaza y son relativamente portátiles. Las cámaras monoplaza también son mucho menos caras que sus homólogas de mayor tamaño, un hecho que ha permitido a los hospitales instituir programas de OHB más rentables. El entorno interno de una cámara monoplaza se mantiene al 100% de oxígeno, por lo que el paciente no necesita llevar una mascarilla.
Las cámaras multiplaza son tanques de gran tamaño capaces de albergar entre dos y catorce personas. Estas cámaras se construyen habitualmente para alcanzar presiones de hasta 6 atmósferas y cuentan con un sistema de entrada de bloqueo de la cámara que permite el paso del personal médico sin alterar la presión de la cámara interior. Este sistema permite que los pacientes sean atendidos directamente por el personal dentro de la cámara. La cámara se llena de aire comprimido y los pacientes respiran oxígeno al 100% a través de una mascarilla, una capucha para la cabeza o un tubo endotraqueal.
Debido a la alta concentración de oxígeno tanto en las cámaras monoplaza como en las multiplaza, los riesgos de incendio restringen el uso de ciertos equipos electrónicos, pero algunos monitores y ventiladores con circuitos de estado sólido pueden utilizarse dentro de la cámara, lo que permite el cuidado intensivo de pacientes en estado crítico.
Complicaciones
La oxigenoterapia hiperbárica es un tratamiento relativamente seguro. Si las presiones dentro de la cámara se mantienen por debajo de tres veces la presión atmosférica normal, y si las sesiones no duran más de dos horas, las complicaciones pueden minimizarse. Al final de una sesión de OHB, los pacientes suelen sentirse mareados y cansados, pero pueden surgir problemas más graves. Los problemas más leves asociados a la terapia de OHB son la claustrofobia (en las cámaras monoplaza), la fatiga y el dolor de cabeza. Las complicaciones más graves son la miopía (miopía) que puede durar semanas o meses, daños en los senos paranasales, rotura del oído medio y daños pulmonares. La toxicidad del oxígeno, una complicación importante, puede provocar convulsiones, líquido en los pulmones e incluso insuficiencia respiratoria. Estas complicaciones más graves son el resultado de la toxicidad del sistema nervioso central (SNC). Es poco habitual en los protocolos aceptados, pero si se utilizara oxígeno puro a tres atmósferas durante dos o tres horas, se produciría toxicidad del SNC en un gran número de pacientes. La toxicidad pulmonar también es infrecuente cuando se permite que los neumocitos se recuperen de los efectos tóxicos del oxígeno.
El problema más común durante el tratamiento con oxígeno hiperbárico es la falta de igualación de la presión a ambos lados del tímpano, lo que provoca la compresión de los delicados vasos del tímpano, lo que provoca dolor y hemorragia en el oído medio. Si la necesidad de presurización es urgente, se pueden emplear tubos para igualar la presión (miringotomías). Los tapones mucosos, otro efecto adverso, pueden desarrollarse en pacientes con senos congestionados, asma o enfermedad obstructiva de las vías respiratorias, lo que provoca un dolor extremo. Para combatirlo, los pacientes con infecciones de las vías respiratorias superiores o congestiones de las mucosas suelen recibir descongestionantes nasales o sistémicos profilácticos antes de los tratamientos. En los alvéolos de los pulmones puede producirse una rotura que provoque un neumotórax a tensión o, en casos graves, una embolia de aire. Esta complicación puede evitarse mediante una cuidadosa selección de los pacientes, pero el tratamiento con HBO no es apropiado para todas las personas. Las mujeres embarazadas no deben ser tratadas con oxígeno hiperbárico. Las cámaras hiperbáricas también pueden presentar un riesgo de incendio; los incendios o explosiones en cámaras hiperbáricas han causado unas 80 muertes en todo el mundo. Los beneficios de la oxigenoterapia hiperbárica son grandes y, a pesar de las posibles complicaciones, en muchos casos su valor supera con creces los riesgos asociados al tratamiento.