Discusión
Este estudio examinó la pérdida de sangre perioperatoria y su gestión en niños y adolescentes en edad escolar sometidos a la corrección posterior de la escoliosis con instrumentación y fusión. Durante muchos años, la corrección posterior instrumentada se ha considerado una cirugía mayor de la columna vertebral y se ha asociado con una pérdida de sangre significativa que a menudo requiere la reposición de sangre. Durante las últimas décadas, a pesar de las mejoras en los métodos de pruebas de laboratorio y el cuidadoso cribado de la sangre donada que han disminuido la incidencia de enfermedades infecciosas transmitidas por la sangre y relacionadas con las transfusiones, hasta ahora no se ha podido garantizar la seguridad completa frente a las enfermedades transmisibles.
El conservador de células se ha utilizado clínicamente durante décadas y se ha aplicado ampliamente en la cirugía espinal contemporánea. Sin embargo, los informes actuales en la literatura apuntan a puntos de vista contradictorios con respecto a la eficacia y rentabilidad de su uso.
Algunos autores han demostrado que el ahorrador de células no disminuyó las necesidades de transfusión de sangre alogénica en estudios de cirugía de la columna vertebral realizados en adultos. Owens et al demostraron en pacientes adultos sometidos a cirugía de fusión posterolateral que el uso de la transfusión del ahorrador de células autólogas no reducía las necesidades de transfusión de sangre alogénica intraoperatoria o postoperatoria. Canan et al indicaron que el uso del cell saver para la descompresión y fusión lumbar posterior de un solo nivel no redujo significativamente la necesidad de transfusión de sangre alogénica y no fue rentable. En una revisión sistemática, Elgafy et al observaron que había poco apoyo para el uso rutinario del protector celular en la cirugía espinal electiva mayor con respecto a las consideraciones de seguridad y eficacia. Además, se han notificado resultados similares para la cirugía de la columna vertebral en adolescentes. Weiss et al demostraron que en los pacientes sometidos a fusión espinal por escoliosis, el uso del protector celular no disminuyó la tasa de transfusión alogénica.
Sin embargo, aparte de estos estudios negativos que sugieren que el uso del protector celular es caro e ineficaz, otros estudios apoyan el uso del protector celular. Bowen et al demostraron que el uso del ahorrador de células disminuyó la transfusión alogénica, particularmente en operaciones >de 6 horas de duración con una pérdida de sangre estimada >del 30% del volumen total de sangre en pacientes con escoliosis idiopática pediátrica. Ersen et al informaron de que el ahorrador de células redujo la transfusión de sangre intra y postoperatoria en pacientes sometidos a una fusión espinal posterior por escoliosis idiopática adolescente. Una revisión sistemática de Carless et al demostró que el ahorrador de células era eficaz para reducir la necesidad de transfusión de glóbulos rojos alogénicos en la cirugía ortopédica electiva en adultos.
El ángulo de Cobb preoperatorio de la curvatura mayor en nuestro estudio fue de 93° y osciló entre 50-65° en estudios similares , , . El EBL intraoperatorio en nuestro estudio fue de aproximadamente 2161 ml, mientras que el de estudios similares osciló entre aproximadamente 700 y 1100 ml , , . Hay varias razones posibles para estos resultados. En primer lugar, China tiene la mayor población del mundo, y con una incidencia de escoliosis de aproximadamente el 1,06% . por lo tanto, China tiene un gran número de pacientes de este tipo. En segundo lugar, China es un país en vías de desarrollo, y las condiciones económicas varían mucho entre las diferentes provincias y las diferentes familias. Las malas condiciones económicas de los pacientes con escoliosis han limitado la prevención y el tratamiento temprano de la enfermedad y, por lo tanto, la patogénesis de esta afección tiende a progresar hacia un estadio grave. Por último, nuestro hospital es un centro de excelencia de gran volumen que cuenta con un equipo dedicado de cirujanos de columna y anestesistas que han participado en la corrección posterior instrumentada de la escoliosis desde 1999. Por lo tanto, muchos pacientes gravemente enfermos han sido trasladados desde otras instituciones a nuestro centro.
Cabe destacar que los resultados de nuestro estudio coinciden parcialmente con los hallazgos de estudios anteriores que apoyan el uso del protector celular como eficaz. En nuestro estudio, hubo menos transfusiones de sangre alogénica intraoperatoria en el grupo de ahorradores de células (p = 0,012), pero durante el período postoperatorio, no hubo diferencias significativas entre los grupos de control y de ahorradores de células con respecto a las necesidades de transfusión (p = 0,813). Por último, si calculamos el total de transfusiones de sangre alogénica perioperatoria, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos (P = 0,101). Un hallazgo importante de nuestro estudio es que, hasta la fecha, pocos estudios han informado sobre la transfusión de plasma fresco congelado, que debe transfundirse en cantidades adecuadas cuando el paciente aceptó una transfusión masiva de eritrocitos para evitar una posible coagulopatía. En nuestro estudio, no hubo diferencias significativas en la transfusión de PFC intra, post y perioperatoria total entre los grupos de control y de ahorradores de células.
Para cualquier estudio clínico, las características basales son una de las condiciones previas más importantes para el análisis de datos y la fiabilidad de los resultados. Lamentablemente, las condiciones y características de referencia de la edad, el peso, el ángulo de Cobb preoperatorio de la curvatura mayor y el EBL, quizás el factor más importante, estaban significativamente desequilibrados o no estaban disponibles en algunos estudios anteriores , , , , . Por lo tanto, sus resultados y conclusiones pueden ponerse en duda.
Por lo que sabemos, nuestro estudio investigó la mayor población de este tipo hasta la fecha. Además, este es el primer informe que utiliza el método estadístico de emparejamiento de puntuación de propensión para disminuir el sesgo entre los grupos de control y de ahorro de células. En nuestro estudio, todos los pacientes aceptaron un método de anestesia y un protocolo de transfusión de sangre similares. No se utilizaron otros métodos de gestión de la sangre en ningún paciente. Por lo tanto, sólo se examinó el efecto aislado del uso del ahorrador de células en la transfusión de sangre.
En cuanto al análisis de coste-efectividad, cuando calculamos el coste total de la transfusión perioperatoria de todos los productos sanguíneos, el coste en el grupo de control fue ligeramente inferior al del grupo del ahorrador de células, pero la diferencia marginal no fue significativa (p = 0,095). Por lo tanto, desde el punto de vista de la economía de la salud, concluimos que el uso del ahorrador de células no es rentable.
Los sujetos de nuestro estudio son niños y adolescentes, y sus pesos, % de pérdida de sangre intraoperatoria y ángulos de Cobb preoperatorios varían considerablemente. Por ejemplo, un litro de sangre perdido en un niño pequeño significa desangramiento y en uno grande es irrelevante. Por lo tanto, clasificamos a los 120 pacientes de menor a mayor según los tres factores, respectivamente. A continuación, los dividimos en tres grupos con 40 casos en cada subgrupo (bajo, intermedio y alto) para seguir investigando si el ahorrador de células podía ser eficaz y rentable en cada grupo. El resultado es que el cell saver no fue eficaz ni rentable en ninguno de los grupos (como se muestra en las tablas S1-S3 del archivo S1). Por otro lado, el cell saver disminuyó la necesidad de transfusión intraoperatoria de glóbulos rojos alogénicos, aunque no disminuyó la necesidad en el período postoperatorio y perioperatorio. Esto es valioso para nuestros enfoques clínicos, ya que el uso del ahorrador de células alivió la contradicción de la demanda masiva de sangre en el día operativo.
Hay algunas limitaciones en nuestro estudio. En primer lugar, los diagnósticos de escoliosis abarcan la escoliosis idiopática, la escoliosis congénita y la escoliosis neuromuscular como la parálisis cerebral y la distrofia muscular, entre otras . En segundo lugar, en algunos pacientes, los procedimientos quirúrgicos como la osteotomía y la corpectomía pueden provocar una hemorragia importante. Aunque logramos un equilibrio satisfactorio de las características basales entre los grupos de control y de rescate celular mediante el método de emparejamiento por puntuación de propensión, no se investigó con más detalle la distribución de estos factores entre los grupos. En tercer lugar, los costes de los productos sanguíneos alogénicos en China son relativamente bajos en comparación con los estándares de EE.UU. y Europa, mientras que el uso del protector celular es comparativamente caro (>300 $), además, los costes asociados a la transfusión de sangre comprenden más variables. Sin embargo, estos factores no se examinaron a fondo. Por último, el diseño de nuestro estudio fue retrospectivo y se realizó en un solo centro.