Señor,
El neumotórax neonatal es una condición que pone en peligro la vida del paciente y se asocia con una alta incidencia de morbilidad y mortalidad. Su incidencia en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) se reporta como 1-2% y más del 40% en presencia de síndrome de dificultad respiratoria. Es más frecuente en los neonatos ventilados. Las tasas de mortalidad han variado del 20% al 38%. Los factores predisponentes identificados en la UCIN son el sexo masculino, los neonatos de bajo peso al nacer, la prematuridad, los neonatos nacidos por cesárea, la presencia de síndrome de dificultad respiratoria y la aspiración de meconio que requiere reanimación tras el nacimiento. Sin embargo, el neumotórax perioperatorio en neonatos es un acontecimiento infrecuente, y no se ha informado de que se produzca durante la intubación endotraqueal. Si no se sospecha, puede dar lugar a intervenciones injustificadas y a un aumento de la morbilidad, incluido el colapso cardiovascular por falta de tratamiento adecuado.
Presentamos dos casos de neumotórax intraoperatorio en neonatos ocurridos durante la intubación endotraqueal. El uso de la transiluminación del tórax neonatal facilitó el diagnóstico precoz en uno de los neonatos, mientras que el retraso en el diagnóstico en el otro neonato requirió medidas de reanimación por colapso cardiovascular.
Un neonato de 3 días de edad, nacido a las 35 semanas de gestación, que pesaba 1,28 kg, con rasgos faciales dismórficos, fue programado para la reparación de un meningomielocele lumbosacro. Debido a la posibilidad de una vía aérea difícil, se realizó una inducción inhalatoria con sevoflurano al 6% en oxígeno al 100%. La laringoscopia reveló una vista glótica de grado 3 (clasificación de Cormack y Lehane). A continuación se administró 1 mg de rocuronio por vía intravenosa. Se introdujo un tubo endotraqueal (ETT) reforzado de 2,5 mm sobre un bougie (introductor de tubo traqueal Portex de 5 CH de un solo uso, SIMS Portex, Hythe, Kent, Reino Unido) en la tráquea hasta una profundidad de 8 cm en las encías tras un intento fallido con un ETT con estilete. La colocación correcta se confirmó mediante la auscultación de sonidos respiratorios bilaterales iguales. Poco después, la SpO2 disminuyó al 92%. La repetición de la auscultación torácica reveló una disminución de los ruidos respiratorios en el lado izquierdo. La retirada del tubo endotraqueal 1 cm, la descompresión del estómago y la aspiración del tubo endotraqueal no mejoraron la saturación de oxígeno. La SpO2 siguió disminuyendo hasta el 85% con el aumento de las presiones máximas en las vías respiratorias. Se reintubó al bebé con una ETT de 2,5 mm para descartar cualquier obstrucción en la ETT. Mientras se consideraba el diagnóstico de neumotórax, la frecuencia cardíaca del bebé disminuyó a <80/min. Se iniciaron las compresiones torácicas y se administró adrenalina, 10 mcg por vía intravenosa. Se realizó una toracocentesis con una aguja de mariposa de 22 g en la línea medioclavicular del segundo interespacio izquierdo con una mejora inmediata de la frecuencia cardíaca y la SpO2. Posteriormente se insertó un drenaje torácico formal. El bebé fue trasladado de nuevo a la UCIN. El meningomielocele se cerró sin problemas 2 días después de la resolución del neumotórax.
Un recién nacido de 34 semanas, que pesaba 2 kg, fue programado para la reparación de la gastrosquisis unas horas después del nacimiento. Se indujo la anestesia con tiopentona sódica, fentanilo y atracurio. Se intubó la tráquea del bebé con un tubo endotraqueal de 3,0 mm sin manguito hasta una profundidad de 8,5 cm en las encías. La auscultación reveló sonidos respiratorios bilaterales iguales. El bebé fue ventilado manualmente con un circuito Jackson-Rees durante la cirugía para ayudar a manejar mejor los cambios en las presiones de las vías respiratorias cuando las asas intestinales fueron devueltas al abdomen. Durante la operación, la SpO2 disminuyó al 88%, que mejoró al 97-98% cuando se succionó el tubo endotraqueal y se retiró hasta 8 cm en las encías. El bebé permaneció hemodinámicamente estable durante la cirugía. Al final de la intervención, se cambió el tubo endotraqueal por una cánula, para asegurarse de que no estaba obstruido por un tapón mucoso en vista de la desaturación intraoperatoria. Inmediatamente después, la ventilación se hizo muy difícil y los ruidos respiratorios se redujeron en el lado derecho. La transiluminación del tórax reveló un gran neumotórax a tensión derecho. Se realizó una toracocentesis con una aguja de mariposa de 24 g insertada anteriormente en el segundo espacio intercostal derecho en la línea clavicular media. La saturación de oxígeno mejoró hasta el 99%. A continuación se insertó un drenaje torácico formal. El bebé fue devuelto a la UCIN.
El neumotórax neonatal es una afección potencialmente mortal asociada a una alta incidencia de mortalidad y morbilidad. El neumotórax perioperatorio en neonatos no es un hecho común. Es una complicación reconocida de ciertos procedimientos como la inserción de una vía subclavia o yugular o la cirugía laparoscópica. Existen pocos informes de casos que describan el neumotórax perioperatorio en neonatos en circunstancias inusuales. Los informes de Glaisyer y Way no identificaron ninguna causa específica, pero en 2 de los 3 casos se reintubó la tráquea con una bougie. En los informes de Sabar et al. y Iannoli et al., el neumotórax se produjo durante una broncoscopia de fibra óptica flexible realizada antes de la reparación de una fístula traqueoesofágica y como resultado de un pliegue en el tubo de reserva de un circuito de Jackson-Rees, respectivamente. El neumotórax se asocia a una serie de hallazgos clínicos que incluyen una expansión torácica desigual, una disminución de los ruidos respiratorios, una hiperresonancia torácica a la percusión, una disminución de la presión arterial, de la frecuencia cardíaca y de la saturación de oxígeno, así como un estrechamiento de la presión del pulso. La radiografía de tórax es el patrón de oro para diagnosticar el neumotórax en la situación no urgente. La transiluminación del tórax neonatal es una técnica ampliamente utilizada en las UCIN para confirmar el diagnóstico de neumotórax, pero la mayoría de los anestesistas pueden no estar familiarizados con esta técnica. Se utiliza una fuente de luz portátil transiluminada de alta intensidad con una sonda de luz de fibra óptica flexible. Con la luz ambiental atenuada, la sonda se coloca justo por encima del pezón en el pecho del neonato en posición supina. A continuación, se levanta y se coloca en la parte inferior del pezón. La luz transiluminada puede aplicarse todo el tiempo que sea necesario a cada lado del tórax, ya que la sonda permanece fría. Un neumotórax aparece como una zona translúcida en la cavidad torácica. El parénquima pulmonar es opaco. Con un neumotórax masivo, todo el hemitórax afectado se ilumina. La delgadez del tórax del neonato y la muy baja densidad del aire proporcionan condiciones óptimas para detectar fugas de aire pulmonar mediante transiluminación en los neonatos. La figura 1 muestra un neumotórax visto con transiluminación. La transiluminación es más beneficiosa para detectar un neumotórax súbito y potencialmente mortal, que requiere un tratamiento inmediato. Esta técnica puede estar más disponible en el quirófano que una radiografía de tórax. Recientemente, la ecografía también se ha utilizado en adultos para diagnosticar el neumotórax. No hay literatura sobre su uso en la población pediátrica. En el caso 2, el diagnóstico temprano con transiluminación guió el tratamiento antes de que se produjera la inestabilidad hemodinámica. Una vez que se ha hecho el diagnóstico de neumotórax a tensión, debe emprenderse un tratamiento rápido para evitar una morbilidad y mortalidad graves. En un paciente inestable, el tratamiento rápido suele requerir una toracocentesis con una aguja de pequeño calibre en la línea medioclavicular del segundo espacio intercostal o en la línea medioaxilar del quinto espacio intercostal. A continuación, se realiza un drenaje torácico formal.
Neumotórax en un neonato visto por transiluminación
Un patrón de múltiples intervenciones clínicas que incluya una aparente necesidad de reintubación, la intubación mediante un complemento como una bougie, la aspiración de la ETT y el aumento de las presiones de las vías respiratorias durante el período perioperatorio debe llevar a un alto índice de sospecha de neumotórax. Transillumination can aid in early diagnosis and treatment to prevent morbidity associated with this potentially fatal complication.
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