DISCUSIÓN
Los resultados de nuestro estudio demostraron que la mayoría de los centros médicos de Nueva Jersey evaluados utilizan actualmente el método de administración de sulfato de magnesio en bolo. Las dosis basadas en el peso difieren dentro de las instituciones dependiendo del médico del departamento de emergencias que las ordena; sin embargo, las dosis estaban dentro del rango previamente publicado de 25 a 100 mg/kg/dosis3-7 y también reflejan lo que se recomienda actualmente dentro del Manual de Dosificación Pediátrica& Neonatal.9 El centro médico D ha adoptado una política de uso de sulfato de magnesio en infusión continua en su UCIP, mientras que no utiliza de forma rutinaria una dosis en bolo en el servicio de urgencias.
A pesar de la falta de datos concretos sobre su mecanismo de acción, el sulfato de magnesio intravenoso se ha utilizado para tratar a pacientes con asma durante más de 25 años, siendo el primer estudio publicado en 1987 por Okayama y sus colegas.13 Evaluaron los efectos broncodilatadores del sulfato de magnesio en 10 pacientes asmáticos adultos midiendo la función pulmonar tras la administración de 250 mg de sulfato de magnesio intravenoso. Sus resultados les llevaron a concluir que el sulfato de magnesio intravenoso produce una rápida y marcada broncodilatación cuando se administra a pacientes con asma leve. A esto le siguió el primer estudio aleatorio, doble ciego y controlado con placebo realizado por Skobeloff y sus colegas,14 que se publicó en 1989. Los investigadores aleatorizaron a pacientes resistentes a los β-agonistas para que recibieran una infusión de solución salina normal o una infusión de 1,2 g de sulfato de magnesio durante un período de 20 minutos. Al igual que sus colegas anteriores, también demostraron una mejora de la función pulmonar en los pacientes tratados con la terapia de sulfato de magnesio, con mínimas reacciones adversas al fármaco. Desde estas primeras publicaciones en pacientes adultos, se han realizado varios estudios en pacientes pediátricos que han evaluado una variedad de dosis basadas en el peso, así como las frecuencias de la administración de sulfato de magnesio.3-7 Los pacientes de estos estudios se clasificaron como asmáticos de moderados a graves, y las dosis de sulfato de magnesio oscilaron entre 25 y 100 mg/kg/dosis.3-7 Siguiendo la práctica de los estudios anteriores, el sulfato de magnesio para estos pacientes se administró como una dosis única durante un período de 20 o 35 minutos. Aunque la mayoría de los estudios han demostrado un beneficio clínico cuando se utiliza el sulfato de magnesio para el tratamiento de una exacerbación aguda del asma, 1 estudio7 no llegó a la misma conclusión. Este estudio fue único en el sentido de que todos los pacientes con una exacerbación de asma de moderada a grave fueron aleatorizados para recibir 75 mg/kg/dosis de sulfato de magnesio intravenoso o placebo, en lugar de administrarlo sólo a los pacientes que no respondían a los β2-agonistas. No encontraron diferencias estadísticamente significativas en su resultado primario, que fue el grado de mejora evaluado por las puntuaciones del índice pulmonar durante un período de 120 minutos.
La práctica de la infusión continua está respaldada por 1 estudio retrospectivo en niños8 así como por algunos informes de casos en pacientes adultos15,16 y se centra en el mantenimiento de concentraciones constantes de magnesio en lugar de picos y valles. La revisión retrospectiva de las historias clínicas, realizada por Glover y sus colegas,8 evaluó a un total de 40 pacientes que fueron tratados con sulfato de magnesio intravenoso para una exacerbación aguda del asma. Encontraron que los pacientes que pesaban menos o igual a 30 kg recibieron una dosis media de magnesio de 21,6 ± 6 mg/kg/h tras recibir una dosis media en bolo de 35,3 ± 12,7 mg/kg y los pacientes que pesaban más de 30 kg recibieron una dosis media de magnesio de 14,6 ± 4,2 mg/kg/h tras recibir una dosis media en bolo de 21,9 ± 9,9 mg/kg. No se notificaron reacciones adversas cardiovasculares importantes durante la infusión de sulfato de magnesio. Aunque todavía no se han establecido las concentraciones séricas de magnesio objetivo durante una infusión continua, los autores de este estudio fijaron como objetivo una concentración sérica de magnesio entre 3 y 5 mg/dL. Del mismo modo, el centro médico D tiene como objetivo concentraciones séricas de magnesio de 3,5 a 5,5 mg/dL.
La principal preocupación de seguridad durante la administración de sulfato de magnesio intravenoso es la inestabilidad hemodinámica, principalmente la hipotensión.17 Sólo 1 paciente de nuestro estudio experimentó hipotensión durante una dosis en bolo de sulfato de magnesio. La dosis de 40 mg/kg del paciente se estaba infundiendo durante un periodo de 1 hora cuando el paciente se puso hipotenso. Este tiempo de infusión de 1 hora es el doble de lo que se ha reportado en la literatura para esta indicación3-7 así como la mediana del tiempo de administración de los pacientes evaluados en este estudio. Sin embargo, sigue siendo más rápido que lo recomendado en el prospecto17 y en el Pediatric & Neonatal Dosage Handbook9 para la administración general de sulfato de magnesio intravenoso. La hipotensión de este paciente se resolvió tras reducir la velocidad de infusión y no fue necesaria ninguna otra intervención.
La figura 1 demuestra que los pacientes pediátricos de este estudio recibieron el tratamiento estándar para una exacerbación del asma, incluyendo un broncodilatador de acción corta en combinación con ipratropio, así como corticosteroides sistémicos, tal y como se indica en las directrices de asma de los NIH de 2007.1 Más del 90% de los pacientes recibieron albuterol más ipratropio. Un paciente no recibió la combinación y se le administró inmediatamente albuterol continuo al presentarse en el servicio de urgencias y posteriormente fue ingresado en la UCIP. Además, 8 pacientes recibieron corticoides sistémicos antes del ingreso en el servicio de urgencias. Todos estos pacientes ingresaron finalmente en la UCIP y 1 de ellos requirió intubación. Estos datos indican que el sulfato de magnesio intravenoso se utilizó adecuadamente en estos 4 centros médicos como tratamiento complementario en pacientes que no respondieron a las opciones de tratamiento estándar.
Cuarenta de los 53 pacientes requirieron intubación y/o un ingreso en la UCIP. Dado que esta revisión retrospectiva de gráficos no contenía un grupo de control, no pudimos determinar si el uso de sulfato de magnesio intravenoso evitó los ingresos en el hospital o en la UCIP. La recopilación de datos del centro médico B también se vio limitada por un cambio en el sistema informático. Además, debido a la falta de pacientes del centro médico B así como del D, el 87% de los pacientes incluidos procedían de los centros médicos A y C y podría ser una fuente de sesgo en los resultados. Otras limitaciones son la determinación del momento preciso de la administración del sulfato de magnesio y la decisión sobre la disposición del paciente. Muchas veces la decisión de hospitalizar a un paciente se toma antes de la administración de sulfato de magnesio intravenoso. Este proceso de decisión también puede reflejarse en los resultados del resultado secundario que analizó el número total de pacientes hospitalizados. En este estudio, sólo 3 pacientes (5,6%) fueron dados de alta a casa después de recibir sulfato de magnesio intravenoso.
Otro resultado secundario evaluado fueron las concentraciones medias de magnesio en suero. Al comparar las concentraciones séricas de magnesio que se obtuvieron, es evidente que esta práctica también difiere entre los centros médicos. Los centros médicos A y C administran ambos sulfato de magnesio intravenoso como dosis en bolo; sin embargo, el centro médico A no comprueba rutinariamente las concentraciones séricas de magnesio, mientras que el centro médico C sí lo hace. En los 4 centros médicos, la mayoría de los pacientes tenían una concentración sérica medida por encima del valor normal de 1,5 a 2,5 mg/dL. El significado de estas concentraciones séricas más elevadas, así como cuál debe ser la concentración sérica objetivo, aún requiere una mayor investigación.
Las prácticas de prescripción y monitorización del sulfato de magnesio intravenoso varían entre las instituciones de Nueva Jersey. Independientemente del régimen, la administración de sulfato de magnesio intravenoso para el tratamiento de una exacerbación del asma en pacientes pediátricos fue generalmente bien tolerada. Se necesitan más estudios prospectivos para determinar el régimen de dosificación óptimo del sulfato de magnesio utilizando medidas objetivas y la disposición de los pacientes, según la dosis y el régimen de sulfato de magnesio que se administró.