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DISCUSIÓN

Aquellos pacientes que se han sometido a más de 2 procedimientos abdominales previos deben considerarse con mayor riesgo de sufrir una EI. En nuestra revisión, sólo 5 pacientes que sufrieron una EI tenían un único procedimiento abdominal previo y 14 tenían un mínimo de 2 cirugías abdominales previas.

En nuestro estudio, el mayor número de EI se produjo durante la colecistectomía laparoscópica. La colecistectomía laparoscópica fue la operación más común asociada a lesiones mortales por trocar en un estudio de Bhoyrul et al.3 De 629 lesiones por trocar, 182 implicaron lesiones intestinales. Veintiocho enterotomías pasaron desapercibidas durante el procedimiento inicial. Shamiyeh et al4 , en su revisión de las complicaciones relacionadas con la colecistectomía laparoscópica, informaron de una incidencia del 0,87% de lesiones intestinales. La incidencia de EI durante la colecistectomía laparoscópica en nuestro estudio fue del 0,39%. Todos los pacientes, excepto 1, tenían una laparotomía previa. El número medio de operaciones previas fue de 2,6 por persona.

La cirugía intestinal representa el segundo grupo más importante de procedimientos laparoscópicos realizados en nuestra institución con una incidencia de EI del 0,8%. La lesión intestinal intraoperatoria es una de las complicaciones más comúnmente reportadas en la reparación laparoscópica de hernias incisionales y ventrales, con una incidencia del 1% al 3,5%, según LeBlanc.5 Heniford et al6 reportaron una incidencia de enterotomía del 1,23% en 407 pacientes que se sometieron a reparaciones laparoscópicas de hernias ventrales e incisionales. El 89% de esos pacientes tenían cirugías abdominales previas. En nuestra experiencia, la incidencia de la EI en los pacientes que se sometieron a una reparación laparoscópica de la hernia fue del 1,9%. Pero en nuestro estudio incluimos todas las hernias inguinales, ventrales, hiatales y paraesofágicas. Cada paciente tenía una media de 3,8 laparotomías previas, y éste fue el único grupo en el que 2 pacientes desarrollaron una fístula enterocutánea tras la reparación laparoscópica de la hernia complicada por la EI. Estas fístulas acabaron curándose sin necesidad de nuevas intervenciones quirúrgicas.

Sólo tuvimos 4 pacientes a los que se les realizó una lisis de adherencias, bien por obstrucción del intestino delgado o por dolor pélvico crónico, y todos tenían una EI. El éxito y la seguridad de la cirugía laparoscópica en pacientes con obstrucción intestinal sigue siendo dudoso. Según Shayani et al7 , la adhesiolisis laparoscópica para el dolor abdominal crónico y la obstrucción intestinal recurrente es segura y eficaz. Sin embargo, todos los pacientes de su estudio que se sometieron a la adhesiolisis después de una hospitalización por obstrucción intestinal aguda, sufrieron enterotomías. Swank et al8 estudiaron la adhesiolisis laparoscópica en 157 pacientes con dolor crónico. Cuatro de 11 enterotomías inadvertidas del intestino pasaron desapercibidas durante el procedimiento, y 1 paciente murió en el segundo día postoperatorio. El tratamiento laparoscópico de la obstrucción aguda del intestino delgado sólo fue posible en la mitad de los pacientes, en un estudio de Wullstein et al.9 Tras comparar el tratamiento laparoscópico de la obstrucción adhesiva aguda del intestino delgado con la laparotomía convencional, llegó a la conclusión de que, aunque la recuperación postoperatoria mejoraba, el riesgo de complicaciones intraoperatorias aumentaba. Además, observó que las perforaciones intestinales intraoperatorias eran más frecuentes en pacientes con más de una operación abdominal abierta previa. Cuatro pacientes que tuvieron una EI no reconocida en nuestra institución, presentaron fiebre, taquicardia, dolor abdominal creciente, peritonitis y otros signos de sepsis. Una mayor vigilancia de cualquier signo de sepsis durante el período postoperatorio permite reconocer rápidamente el problema y evitar retrasos desastrosos en el tratamiento. Basándonos en la literatura y en la revisión de nuestras complicaciones, ya no ofrecemos la cirugía laparoscópica a pacientes con obstrucción intestinal aguda.

La enterotomía inadvertida es potencialmente una complicación letal de la cirugía laparoscópica. Aunque no se informó de ninguna muerte en nuestra institución, la muerte por enterotomía inadvertida no es infrecuente. Van der Voort et al10 descubrieron que la tasa de mortalidad asociada a la lesión intestinal durante la laparoscopia era del 3,6%. Varios estudios también informaron de tasas de mortalidad que oscilan entre el 0,6% y el 3,4% después de la reparación laparoscópica de la hernia ventral.11

La enterotomía inadvertida es la complicación grave más común en la reparación laparoscópica de la hernia ventral que puede resultar en sepsis y muerte si no se reconoce a tiempo.12 Cabe destacar que una EI puede no reconocerse en la cirugía abdominal laparoscópica, debido a que el intestino se retrae fuera del campo de visión, a diferencia de lo que ocurre en la cirugía abierta, en la que la lesión intestinal se ve más fácilmente y puede repararse.

Creemos que nuestra experiencia en cirugía abdominal laparoscópica y la revisión frecuente de las complicaciones por parte del departamento ha llevado a una mejor selección de los pacientes y a una mayor vigilancia. Dada la complejidad y la curva de aprendizaje de la cirugía laparoscópica avanzada, los cirujanos están estrictamente acreditados y supervisados. El Director de Laparoscopia y el Presidente de Cirugía acreditan a todos los cirujanos que realizan cirugía laparoscópica. Otras medidas de seguridad incluyen:

• Los cirujanos formados se friegan directamente con los cirujanos que van a ser acreditados.

• Los cirujanos deben buscar ayuda en los casos difíciles, y todos los cirujanos deben estar dispuestos a fregar y ayudarse mutuamente cuando sea necesario.

• All outcomes are followed.

• Patients with a history of multiple open abdominal surgeries should have the initial trocar placed away from any scars to avoid bowel injury.

• In patients with extensive intraabdominal adhesions, difficult anatomy or bleeding, failure to progress during dissection is an indication for expedient conversion to an open procedure.

• The presence of bile or enteric contents not secondary to dissection should alert the surgeon to a possible intestinal injury.

• Any suspected areas of injury or ischemia should be checked and rechecked.

• All gastric anastomoses should be tested for a leak by distention with air under saline submersion and then methylene blue dye. Todas las anastomosis colónicas bajas deben comprobarse mediante distensión con solución preparatoria de yodo.

• Los pacientes con aparición repentina de taquicardia, fiebre inexplicable o cualquier otro signo de sepsis en el postoperatorio, requieren una investigación inmediata para detectar lesiones intraoperatorias no reconocidas, como una enterotomía inadvertida.

• No aconsejamos operaciones laparoscópicas para pacientes con obstrucción intestinal aguda o crónica con distensión masiva.

Desde que se presentaron los resultados de este estudio a los cirujanos del Monmouth Medical Center, en el último año sólo hubo una EI, por la inserción de un trocar reconocida en el momento de la cirugía. Parece que el seguimiento y la notificación de las EI ha supuesto un beneficio significativo.

Se trata de un estudio de vigilancia de las enterotomías inadvertidas posibilitado por el sistema de notificación independiente de complicaciones por parte de los residentes de cirugía del Monmouth Medical Center. El proceso correctivo de presentar las complicaciones en las conferencias de morbilidad y mortalidad y el asesoramiento personal del presidente han contribuido a nuestra experiencia actual de 1 enterotomía inadvertida en el último año. La cultura del departamento de cooperación intraoperatoria de los cirujanos también ha mejorado nuestros resultados. Animamos a que cualquier hospital que practique la cirugía laparoscópica adopte este enfoque. Seguimos intentando que la cirugía sea un «concierto» y no un «concurso».