Discusión
El desarrollo de la embriología del páncreas humano es complejo, dando lugar a muchas variaciones pancreatobiliares congénitas diferentes . El páncreas humano se desarrolla a partir de las yemas pancreáticas ventrales y dorsales cuya fusión provoca la anastomosis de los conductos pancreáticos en la 6ª a 7ª semana embrionaria . El conducto pancreático ventral y la parte distal del conducto pancreático dorsal se anastomosan y forman el MPD de Wirsung, mientras que la parte proximal del conducto pancreático dorsal se convierte en el APD de Santorini .El conducto pancreático mayor se abre en la ampolla de Vater, y el conducto pancreático menor se abre en la papila menor . Cualquier alteración de la anatomía del conducto pancreático descrita se considera una variación, o anomalía, del sistema de conductos pancreáticos.
En nuestro estudio, utilizamos la clasificación convencional del sistema de conductos pancreáticos, que clasifica la anatomía del conducto pancreático en cinco tipos. El tipo 1 se caracteriza por una configuración bífida con Wirsung como conducto dominante, el tipo 2 se caracteriza por una configuración bífida con Santorini como conducto dominante, el tipo 3 se caracteriza por un conducto rudimentario no drenante o ausente de Santorini, el tipo 4 se caracteriza como páncreas divisum, y el tipo 5 se caracteriza como ansa pancreática (Fig. 1).
En muchos de los artículos que encontramos en la literatura, los autores no utilizaron este tipo de clasificación; en su lugar, utilizaron el término «conducto pancreático normal» para describir un páncreas que podía clasificarse como tipo 1, 2 o 3. Por lo tanto, no pudimos separar a los pacientes entre estos tres grupos, y los presentamos como un único tipo de anatomía de conducto pancreático normal (Tablas 2 y y3,3, ). Además, algunos autores utilizaron un tipo diferente de clasificación del conducto pancreático (p. ej, Bang et al (2006) ; Bulow et al (2014) ), y la correspondencia se realizó según las descripciones que utilizaron para el tipo de conducto pancreático que estudiaron.
Tabla 2
| Autor | Número de sujetos examinados | Tipo de sujetos | Nº. de normales | Páncreas divisum | Otros tipos específicos de anomalías |
|---|---|---|---|---|---|
| Filippo et al | 350 | Living patient | 321 | 18 | 11 |
| Adibelli et al | 1,158 | Living patient | 1,091 | 54 | 13 |
| Bulow et al | 927 | Healthy volunteers | 838 | 89 | – |
| Bang et al | 582 | Living patient | 531 | 19 | 32 |
| Kamisawa et al | 256/3,210 | Living patient | 175 | 81 | – |
| Shahriah et al | 65 | Cadaver | 55 | 9 | 1 |
| Kim HJ et al | 4,097/10,243 | Living patient | 4,054 | 40 | 3 |
| Oracz et al | 300 | Living patient | 252 | 33 | 15 |
| Uomo et al | 485/650 | Living patient | 437 | 26 | 22 |
| Prasanna et al | 40 | Cadaver | 38 | 2 | – |
| Total | 8,260 | 8 living patients | 7,792 (94.3%) | 371 (4.5%) | 97 (1.2%) |
| 1 healthy volunteers | |||||
| 2 cadavers |
Our study comprises a review of PubMed and Google Scholar databases. It looks into the anatomical variations of the pancreatic duct system as they are described in 10 eligible articles. A total of 8,260 human patients (adults and children) were included. We used the classification of the pancreatic duct system that was described above as the most complete and representative. La anatomía normal del conducto pancreático definida por los tipos 1, 2 y 3 se describió en 7.792 pacientes (94,3%) (Tablas 2 y3,3, ) (Fig. 3).
Presentación esquemática de la presencia de los tipos de conductos pancreáticos.
Presentación esquemática de los porcentajes de los tipos de páncreas divisum.
En nuestro estudio, se describieron otras anomalías del sistema de conductos pancreáticos en 97 pacientes (1,2%) e incluyeron ansa pancreática (0,25%), páncreas anular, anomalías de duplicación, santorinicele, APBU y anomalías raras no especificadas. Sólo tres artículos informaron de 36 pacientes con ansa pancreática (0,4%), y sólo un artículo informó de dos casos de páncreas anular y un único paciente con santorinicele. Sólo dos artículos informaron de anomalías de duplicación. El primero, de Bang et al (2006), describió 32 pacientes con anomalías de duplicación que no se describieron por separado de los tipos 1 a 5 . El segundo artículo, de Uomo et al (1995), describió 22 pacientes que fueron separados de los tipos 1 – 5 como anomalías raras . La APBU se describió como una variante en cinco estudios que informaron de que 121 pacientes (1,4%) tenían esta anomalía . Sólo un artículo informó de una APD que se abría en la tercera papila . Dos artículos estudiaron cadáveres e informaron de resultados de páncreas humanos que incluían descripciones de los conductos pancreáticos que eran diferentes del modelo pancreático habitual utilizado por los médicos clínicos y también utilizado en esta revisión . Para incluir estos dos estudios en nuestra revisión, convertimos sus resultados a los tipos convencionales (1 – 5) utilizando sus descripciones de los conductos pancreáticos.
Las anomalías anatómicas se consideran un factor de predisposición a enfermedades del páncreas como la pancreatitis o el deterioro de la función exocrina pancreática . Muchos autores consideran especialmente el páncreas divisum como un factor de riesgo de pancreatitis crónica. En esta revisión, descubrimos que, en la mayoría de los casos, no había ninguna correlación entre el pancreas divisum y la enfermedad pancreática, aunque algunos autores siguen apoyando que el pancreas divisum podría desempeñar un papel en la pancreatitis crónica. Además, Oracz et al (2006) demostraron que los niños que padecen pancreatitis crónica presentan con mayor frecuencia el divisum del páncreas y tienen los peores resultados . Sin embargo, muchos autores sostienen que los sujetos con páncreas divisum suelen ser asintomáticos, y los porcentajes de pancreatitis crónica no difieren entre estos pacientes y los que tienen una anatomía normal del conducto pancreático . Por el contrario, el páncreas anular o circumportal se considera un factor fuertemente positivo para la fístula pancreática postoperatoria después de una pancreatectomía y debe tenerse muy en cuenta antes de la cirugía pancreática . La ansa pancreática también se considera un factor relevante para la aparición de pancreatitis crónica . La morfología del MPD juega un papel importante en las anastomosis pancreáticas, y es necesaria una investigación para determinar sus correlaciones antes de los procedimientos pancreáticos .
Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, se trata de una revisión sistemática de los datos recopilados de varios artículos que utilizaron diferentes clasificaciones para la descripción del sistema de conductos pancreáticos en los pacientes que estudiaron. En segundo lugar, los estudios eran prospectivos o retrospectivos, y los sujetos que estudiaron procedían de poblaciones diferentes. Por ejemplo, dos artículos utilizaron cadáveres humanos, uno examinó a personas sanas y los siete estudios restantes incluyeron a pacientes que padecían una enfermedad del páncreas o del sistema de conductos biliares (por ejemplo, coledocolitiasis) (Tabla 1). Por último, algunos autores hicieron discriminaciones entre diferentes anomalías raras, mientras que otros las incluyeron como tipos 1 – 5 junto con sujetos que no tenían ese tipo de variación (por ejemplo, los pacientes con APBU a veces se referían como un grupo separado, y otras veces su presencia se solapaba con otros tipos anatómicos). Para superar este posible sesgo, es necesaria una estrategia de registro prospectivo multicéntrico con un gran número de sujetos.