Discusión
El diagnóstico de nudo verdadero del cordón umbilical prenatal no se ha reportado comúnmente en la literatura. Este es el primer caso reportado de nudo verdadero del cordón umbilical en Nnewi. En un estudio anterior sobre el nudo del cordón umbilical en el que participaron 5.575 partos y que incluía 18 recién nacidos con nudos verdaderos, se llegó a la conclusión de que la ecografía abdominal rutinaria para la visualización de la inserción abdominal, los segmentos libres de cordón y los segmentos libres de flotación del cordón umbilical durante la evaluación del volumen de líquido amniótico son insuficientes para hacer el diagnóstico del nudo del cordón umbilical. Llegaron a esa conclusión por las siguientes razones. En primer lugar, las ecografías del segundo trimestre realizadas en todas las mujeres fueron normales, sin que se detectara ninguna anomalía en el cordón. En segundo lugar, 13 de las 18 mujeres que finalmente tuvieron nudos verdaderos también se sometieron a una ecografía Doppler en color en el tercer trimestre, momento en el que la anomalía del cordón pasó desapercibida prenatalmente. En uno de estos casos, el diagnóstico podría haberse realizado con imágenes de flujo en color, pero se confundieron múltiples bucles de cordón con un patrón anormal. En tercer lugar, los nudos verdaderos se diagnosticaron erróneamente de forma prenatal en dos casos, porque no se confirmaron en el momento del parto.
Se han descrito una serie de factores que aumentan la predisposición al cordón umbilical verdadero. Los nudos verdaderos pueden surgir de los movimientos del feto en el útero. Al principio del embarazo, es más probable que se produzca este evento porque hay relativamente más líquido amniótico y suelen producirse mayores movimientos fetales. Los nudos verdaderos también se asocian a la edad materna avanzada, la multiparidad, los fetos masculinos y los cordones umbilicales largos. Estos factores son aplicables a la Sra. AC, nuestra paciente. Tenía 39 años, era multipareja, dio a luz a un varón y tenía un cordón umbilical muy largo. Un cordón umbilical medio tiene 55 cm de longitud, con un diámetro de 1-2 cm y 11 hélices. A pesar de ello, no se pudo determinar el momento exacto en el que se produjo el nudo verdadero en el caso índice.
Dado que el GA en el que se produce realmente el nudo verdadero todavía no está claro, los nudos verdaderos son difíciles de diagnosticar prenatalmente. Esto se debe a que se ha informado de que se forman en los tres trimestres y, durante la exploración, no se ve habitualmente toda la longitud del cordón umbilical. Además, durante el tercer trimestre, algunas partes del cordón pueden quedar ocultas por el feto, por lo que confiar en la ecografía para el diagnóstico del nudo verdadero puede ser engañoso. Otros investigadores opinan que los nudos verdaderos se originan durante el parto y que, por lo tanto, no existe un aspecto prenatal característico del nudo verdadero.
Sin embargo, el diagnóstico prenatal del nudo verdadero del cordón umbilical se ha demostrado utilizando la ecografía, que mostrará un «patrón en forma de hoja de trébol» en las imágenes en escala de grises. A pesar de que la ecografía se realizó en nuestra paciente, el diagnóstico se pasó por alto. Con la ecografía prenatal cada vez más disponible en los países en desarrollo, se espera que muchos fetos afectados se reconozcan ahora antes del parto, lo que permitirá a las familias y a los obstetras estar preparados para el nacimiento de un niño afectado. Además, tras el diagnóstico en el útero, se podrá realizar un seguimiento rápido y estrecho con cardiotocografía (CTG) y se llevará a cabo un parto urgente en presencia de anomalías en el trazado de la frecuencia cardíaca fetal.
Se ha informado de un aumento de 4 veces en la pérdida fetal como resultado del nudo verdadero, aparentemente porque los vasos del cordón umbilical pueden comprimirse cuando el nudo se aprieta. Esto podría explicar la pérdida fetal observada en nuestro caso. Los falsos nudos, por otro lado, no tienen importancia clínica conocida.
Algunas condiciones pueden mejorar la detección prenatal de los nudos umbilicales mediante imágenes ultrasonográficas. Por ejemplo, en gemelos monoamnióticos en los que se buscó a propósito la condición de nudo verdadero. Sin embargo, a pesar de que el presente caso fue el de un único bebé, nuestra experiencia actual se limita a la observación incidental.
Se puede considerar un parto por cesárea si se diagnostica un nudo de cordón verdadero. El parto vaginal no suele ser aconsejable, aunque algunos obstetras lo ven de forma diferente. Por ejemplo, si la AG está cerca del término, se puede intentar un parto de prueba, ya que la mayoría de los nudos parecen estar protegidos contra la oclusión por el mayor espesor de la gelatina de Wharton y el gran radio del cordón en esta AG. Si está suelto, un nudo verdadero no provocará un compromiso fetal, ya que se mantiene la circulación fetal. Sin embargo, en el momento del descenso del feto por el canal del parto, el nudo podría apretarse. El nudo que se aprieta puede ocluir la circulación fetal y provocar una muerte intrauterina. Por lo tanto, la jalea de Wharton que rodea los vasos fetales tiene el potencial de soportar importantes fuerzas de torsión y compresión. En ocasiones, es posible que no se desarrolle una gelatina de Wharton adecuada en todos los segmentos del cordón. Cuando esto ocurre, los vasos fetales ya no están protegidos de las fuerzas de torsión y son propensos a la oclusión si se retuercen lo suficiente, lo que provoca la muerte del feto en el útero. En este caso, el recién nacido murió después del nacimiento (1 min-Apgar: 2). Esto puede sugerir que la causa de la muerte puede haberse desencadenado en la segunda fase del parto con poca o ninguna identificación, teniendo en cuenta que la frecuencia cardíaca del feto se monitorizó estrechamente aunque de forma intermitente. Además, no se pudieron identificar otras posibles razones de la muerte fetal. La mujer no presentaba coágulos de sangre en la placenta y no se realizó la autopsia.
En contraste con esta recomendación, pueden existir niveles considerables de aprensión entre los padres y los obstetras cuando se intenta un parto vaginal. Retrospectivamente, en nuestro caso, el parto por cesárea habría estado justificado. Por lo tanto, la incertidumbre radica en la utilidad de las pruebas prenatales en el seguimiento de los embarazos con nudos verdaderos. Una vez más, también se podría haber realizado en esta mujer una Doppler-sonografía prenatal y un trazado continuo de la frecuencia cardíaca fetal subpartal.