DISCUSIÓN
La tercera edición de la Clasificación Internacional de las Cefaleas (ICHD-III beta)3 propuso criterios diagnósticos para la cefalalgia cardíaca. Básicamente, la cefalea se considera una presentación atípica de la angina, que se agravaría con el esfuerzo y no se acompañaría de fotofobia o fonofobia. Las alteraciones patológicas observadas en el ECG y la elevación de los marcadores cardíacos se consideran pruebas objetivas de IM, y debe demostrarse la relación causal entre la cefalea y el IM. Esta paciente tenía antecedentes de cefalea de esfuerzo, y sufrió otro episodio aún más grave el día de su infarto. También se encontraron la elevación del segmento ST-T y la anormalidad regional del movimiento de la pared, así como la elevación de los marcadores cardíacos. Sus síntomas desaparecieron paralelamente a la resolución de la isquemia miocárdica después de la ICP, sin recidiva posterior. Su manifestación es consistente con los criterios de cefalagia cardíaca, pero todavía hay algunas cuestiones que requieren una mayor elucidación para una mejor comprensión y un diagnóstico fiable de esta enfermedad.
Los investigadores han propuesto varias teorías sobre la patogénesis de la cefalalgia cardíaca. Dado que las fibras autonómicas aferentes del corazón transmiten sus señales a través de las raíces dorsales cervicales, convergiendo con las fibras somáticas que inervan el cuello y la cara (es decir, el nervio trigémino), se cree que el dolor referido desempeña un papel en la cefalalgia cardíaca.2,4,5 En segundo lugar, una reducción repentina del gasto cardíaco secundaria al IM reduce el retorno venoso cerebral y aumenta la presión intracraneal, lo que produce una sensación de distensión nociceptiva.6,7 El tercer mecanismo postula que los mediadores neuroquímicos liberados durante el IM -como la serotonina o la bradicinina- dan lugar a una vasodilatación/espasmo cerebral y a las consiguientes cefaleas.4,8 En este caso, la cefalea y el dolor nucal podrían explicarse como un dolor referido al dermatoma de los nervios somáticos. El mareo, la taquicardia y la elevación de la presión arterial de la paciente sugerían una reducción del gasto cardíaco y un tono hipersimpático secundario a diversos mediadores vasoactivos.
El reto diagnóstico de la cefalalgia cardíaca es que sus presentaciones clínicas son muy variables. La cefalea puede ser unilateral1 o bilateral,4,6 y puede afectar a una o varias regiones frontales, temporales, parietales u occipitales.2,4,6,8 La mayoría de los pacientes la describieron como «explosiva» o «en forma de trueno»,4,8 pero algunos sólo informaron de un dolor pulsátil o de opresión.6 La mayoría de las cefaleas se precipitaban por el esfuerzo y se aliviaban con nitroglicerina o reposo.6,9 En análisis anteriores se observó que el 27% de los pacientes sólo presentaban cefalea, mientras que alrededor del 30% de ellos también tenían náuseas u otro fenómeno autonómico.5,7 Dado que no es realista evaluar a todos los pacientes con cefaleas como posibles casos de IM, los factores de riesgo cardiovascular proporcionan una forma sencilla de detectar a los pacientes con «cefalea cardíaca».5-8 La mayoría de los casos (> 80%) descritos en la literatura tienen al menos un factor de riesgo cardiovascular, como la edad avanzada en el momento de la aparición.5,7,8 Si aplicamos estos conocimientos a nuestro caso, los múltiples factores de riesgo cardiovascular (edad, hiperlipidemia, hipertensión, diabetes mellitus) impulsarían a los médicos a incluir el IM como uno de los diagnósticos diferenciales de la cefalea, y no se retrasarían los estudios diagnósticos adicionales.
Otro reto en la cefalea cardíaca es la elección de la herramienta diagnóstica. El uso del ECG y los marcadores cardíacos son sencillos y están ampliamente disponibles, pero sólo alrededor de la mitad (57%) de los casos tenían alteraciones patológicas del ECG o marcadores cardíacos elevados en el momento de la presentación.5 No obstante, el ECG y los marcadores cardíacos pueden parecer perfectamente normales en algunos pacientes,9,10 y el diagnóstico sólo podría realizarse mediante una prueba de esfuerzo o una angiografía coronaria, al igual que en la angina de pecho. La prueba de los marcadores cardíacos no está disponible de forma universal, y el proceso es siempre largo. Mientras tanto, el retraso en el diagnóstico del IM puede conducir a un rápido deterioro clínico en un entorno de emergencia.1,2,7 Según las recomendaciones de las directrices de la American Heart Association para el manejo del IM con elevación del ST, la ecocardiografía transtorácica proporciona la evidencia de la anormalidad focal del movimiento de la pared del ventrículo izquierdo, y podría ser un triaje revelador en un paciente con hallazgos en el ECG que son difíciles de interpretar, al igual que este caso.
En resumen, la cefalalgia cardíaca es una causa rara pero grave de cefaleas secundarias. En los pocos casos de isquemia miocárdica que se presentan sólo con cefalea, un mayor conocimiento de los factores de riesgo cardiovascular permitiría a los médicos identificar más eficazmente a estos pacientes.1,7,8 Aunque el ECG y los marcadores cardíacos no siempre son anormales, son los métodos más sencillos y fácilmente disponibles para evaluar a estos pacientes.5 En aquellos en los que un diagnóstico tardío provocaría un rápido deterioro, la ecocardiografía podría ser otra modalidad de imagen disponible para el diagnóstico de la cefalea cardíaca.