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Discusión

La lesión esofágica inducida por clindamicina podría estar infradiagnosticada en el entorno clínico por varias razones: (1) los clínicos suelen considerar los problemas más habituales y más graves, como un síndrome coronario agudo o una embolia pulmonar, que a menudo se presentan con un dolor torácico intenso, a veces de naturaleza pleurítica, que también puede estar asociado con la esofagitis inducida por pastillas; (2) se puede suponer que los pacientes tienen un episodio grave de reflujo ácido o enfermedad por reflujo gastroesofágico, una entidad más común para los síntomas en comparación con la lesión esofágica inducida por pastillas; (3) algunos de los medicamentos que pueden causar esofagitis inducida por pastillas son medicamentos de venta libre o medicamentos que pueden haber sido tomados de forma segura durante años (por ejemplo, tetraciclina) sin lesión esofágica, y por lo tanto no se consideraron como contribuyentes a sus síntomas; y (4) la lesión esofágica inducida por pastillas se considera una entidad poco común porque no se informa rutinariamente o incluso se reconoce. Debido a estos factores, es posible que la lesión esofágica inducida por pastillas ni siquiera se tenga en cuenta. Esto es un problema porque el fracaso en el reconocimiento del agente causante podría resultar en la interrupción tardía del agente ofensivo o en la falta de instrucciones adecuadas al paciente para evitar futuras lesiones. Puede llevar a una evaluación innecesaria y errónea que se dirija a otras afecciones, lo que en última instancia aumentará la morbilidad y el coste de la atención sanitaria.6

La primera lesión esofágica conocida inducida por un fármaco fue notificada por Pemberton en 1970 en un paciente que tomaba potasio oral.9 Hasta la fecha, se han notificado en la literatura más de 1.000 casos relacionados con más de 100 fármacos diferentes. La verdadera incidencia es desconocida y se estima que es mucho mayor porque el diagnóstico a menudo se pasa por alto y los casos con síntomas clínicos leves pueden no notificarse o diagnosticarse erróneamente con esofagitis por reflujo.7,10

Hay diferentes factores que desempeñan un papel en la esofagitis inducida por pastillas. En primer lugar, el efecto nocivo del fármaco sobre la pared del esófago, especialmente tras un contacto prolongado, y en segundo lugar, factores personales o del paciente. La causa identificable más común es el factor personal. Dag et al10 afirmaron que los factores personales más comunes son la insuficiencia de agua mientras se toma el fármaco (41,6%) y la posición recostada mientras se toma la medicación (22,9%). El efecto nocivo del fármaco en la pared del esófago puede deberse a uno de los cuatro mecanismos conocidos: (1) producción de una solución ácida cáustica (p. ej., sulfato ferroso y ácido ascórbico); (2) producción de una solución alcalina cáustica (p. ej., alendronato); (3) solución hiperosmolar en contacto con la mucosa esofágica (p. ej., cloruro potásico); y (4) toxicidad directa para la mucosa (p. ej., tetraciclina). Para un montón de medicamentos, el mecanismo de lesión no se clasifica en ninguno de estos conocidos.6

Hay informes que afirman que uno de los factores de riesgo de la esofagitis inducida por pastillas es la edad avanzada (⩾65 años), ya que pasan más tiempo en posición recostada y utilizan múltiples medicamentos (polifarmacia), y también se ha demostrado que una disminución de la motilidad esofágica y la compresión del esófago medio por el agrandamiento del corazón causan esofagitis inducida por pastillas en las personas mayores.4,11,12 Otro estudio afirma que el tiempo de tránsito esofágico en los ancianos es significativamente menor.13 Curiosamente, en nuestra serie de casos, identificamos un caso de esofagitis en un paciente de tan sólo 26 años y en pacientes con una edad media de 59 años. Esto se debe a que nuestra serie de casos investigó únicamente la esofagitis inducida por la clindamicina, que es un antibiótico que se prescribe y utiliza con frecuencia en el grupo de edad más joven, en comparación con otros medicamentos como los AINE, los antihipertensivos y los bifosfonatos, que se prescriben con mayor frecuencia en la población de mayor edad.7,11

En contraste con otros informes en los que la esofagitis inducida por pastillas ocurre predominantemente en las mujeres,7,10,12 sólo 2 de nuestros pacientes son mujeres (25%). Este predominio se atribuye a que las mujeres reciben más medicamentos que los hombres, como el bromuro de emepronio que se utiliza para aliviar la frecuencia urinaria que es más común en las mujeres,14 las píldoras de cloruro de potasio también se prescriben más comúnmente para la enfermedad cardíaca reumática que es más común en las mujeres, y los bifosfonatos para la osteoporosis.12 En nuestra serie de casos que analizan específicamente la esofagitis inducida por clindamicina, hay un predominio masculino que puede ser causado por la adherencia a la ingesta adecuada de medicamentos.

El dolor torácico y la odinofagia son las características de la esofagitis por pastillas. En todos nuestros pacientes, la primera presentación fue la odinofagia, en la que el síntoma se desarrolló principalmente en el primer día después de tomar clindamicina. Una serie de casos de Dag et al10 informó de que el síntoma clínico más destacado de la úlcera inducida por fármacos era la odinofagia (79,1%), siendo el siguiente síntoma común el dolor retroesternal/torácico (62,5%), seguido de la disfagia (47,9%). Otros autores afirmaron que el síntoma más común de la lesión esofágica inducida por fármacos era el dolor retroesternal/torácico (71,8%), seguido de la odinofagia (38,5%).7 El dolor puede aumentar al ingerir más dosis del fármaco agresor, alimentos o líquidos. Los síntomas suelen ser agudos y a menudo pueden estar relacionados con la ingestión de un fármaco agresor. Estos síntomas pueden desarrollarse en horas y hasta 10 días después del inicio de la medicación. La disfagia, que es menos frecuente que el dolor torácico o la odinofagia, se registra en el 20% al 40% de los casos y suele indicar una estenosis inflamatoria grave o la formación de una estenosis.2,9,15

Para ayudar a diagnosticar la esofagitis, se puede utilizar la endoscopia o la radiografía. Se considera que la endoscopia es más importante, aunque no se han realizado ensayos que comparen ambos métodos. La endoscopia permite la inspección directa, la toma de biopsias, la toma de muestras citológicas y las pruebas microbiológicas.6,9 Realizamos una endoscopia en todos nuestros pacientes, y nuestros datos comprenden un total de 8 pacientes, 4 tienen úlcera en el esófago medio-distal, 3 en el esófago medio y 1 en el distal. Estos hallazgos son consistentes con algunos estudios que encontraron que la mayoría de las esofagitis inducidas por clindamicina se localizan en la parte distal o media del esófago.Rivera Vaquerizo et al9 reportaron un caso de úlcera esofágica inducida por clindamicina que reveló la presencia de 2 úlceras superficiales a 30 cm y otras 2 úlceras profundas y friables a 28 cm. Sutton y Gosnold16 también informaron de la ulceración esofágica después de la clindamicina oral (DalacinC®) y encontraron 2 úlceras necróticas con hiperemia circundante en las paredes esofágicas anterior y posterior, a 25 cm de los dientes incisivos.

La úlcera que encontramos durante la endoscopia fue principalmente en forma de úlceras solitarias o múltiples localizadas con bordes bien definidos (Figura 1). El mecanismo por el que la clindamicina causa lesiones es que tiene un pH ácido bajo cuando se disuelve en la solución. Esta propiedad puede provocar lesiones en la pared esofágica, que suelen ser úlceras discretas localizadas. Un estudio realizado por Kim et al7 encontró que la úlcera en beso (úlceras enfrentadas) se encuentra en el 43,6% de los casos. Sin embargo, la úlcera en beso también se encontró en casos distintos a la esofagitis inducida por pastillas.17 Por lo tanto, la úlcera en beso por sí sola no puede confirmar la esofagitis inducida por pastillas.