Sinusitis etmoidea crónica.
Se recuperaron 68 aislados de 17 pacientes (una media de 4,0 aislados/paciente); éstos incluían 27 aislados aerobios y facultativos (1,6 aislados/espécimen) y 41 aislados anaerobios (2,4 aislados/espécimen). El número de aislamientos varió de dos a cinco. Sólo se recuperaron aerobios en dos casos (12%), anaerobios sólo en siete casos (41%) y una mezcla de aerobios y anaerobios en ocho casos (47%). Los aerobios predominantes fueron los bacilos gramnegativos y el Staphylococcus aureus (tabla 1). Los anaerobios predominantes fueron bacilos gramnegativos (incluyendo Prevotella y Porphyromonas pigmentadas y Bacteroides spp.), Peptostreptococcus spp. y Fusobacterium spp. Se recuperaron 29 BLPB en 20 pacientes (47%). Se recuperaron BLPB de 11 de los 16 individuos (69%) que recibieron antibióticos betalactámicos, en comparación con 9 de los 27 (33%) que recibieron otros antibióticos o ninguna terapia (P < 0,001).
Se observó un olor fétido con 16 aislamientos, incluidos los de 12 pacientes con sinusitis crónica (6 eran mucopurulentos y 4 opacos) y 4 pacientes con sinusitis aguda (2 eran mucopurulentos y 2 opacos). Se recuperaron anaerobios de 11 de las 12 muestras obtenidas de senos infectados crónicamente y de 2 de las 4 de senos infectados agudamente que producían mal olor.
Los problemas médicos concomitantes incluían hipertensión (7 casos), asma (5 casos), diabetes (4 casos), esteroides orales (4 casos), neoplasias (3 casos) y traumatismos craneales (2 casos). No se encontró ninguna correlación entre estas condiciones y los hallazgos microbiológicos.
En seis casos se encontraron en la sangre organismos similares a los recuperados en los senos. Estos incluían S. aureus (dos en casos de sinusitis aguda) y Klebsiella pneumoniae (uno en un caso de sinusitis aguda) y estreptococos microaerófilos, Fusobacterium nucleatum y Prevotella intermedia (uno en cada caso de sinusitis crónica).
Este estudio demuestra las características microbiológicas de la sinusitis etmoidal aguda y crónica. S. pneumoniae y H. influenzae predominan en la sinusitis etmoidal aguda, al igual que en la sinusitis maxilar aguda. Como se describió en tres estudios anteriores (1, 9, 13) y a diferencia de otro informe (6), este estudio ilustra que S. aureus no predomina en los casos de sinusitis etmoidal crónica. Hemos confirmado las observaciones anteriores (1, 6, 9, 13) de que pueden recuperarse bacilos gramnegativos aerobios en los aislados de pacientes con sinusitis etmoidal crónica. Sin embargo, en este estudio no se obtuvieron cultivos de hongos.
Descubrimos que la sinusitis etmoidal crónica incluye más organismos por muestra que la infección aguda y que los aislados más comunes en la infección crónica eran anaerobios orofaríngeos. La elevada tasa de recuperación de anaerobios en la sinusitis etmoidal crónica es similar a la observada en la sinusitis maxilar crónica (3, 8, 11). La falta de recuperación de anaerobios en otros estudios (6, 9, 13) puede deberse a la falta de utilización de métodos adecuados de recogida y transporte de muestras.
La frecuente participación de anaerobios en la sinusitis crónica puede estar relacionada con el mal drenaje y el aumento de la presión intranasal que se desarrolla durante la inflamación (7). Esto puede disminuir el flujo sanguíneo de la mucosa (2) y deprimir la acción ciliar (5), reduciendo así la tensión de oxígeno intrasinusal (4). La disminución del contenido de oxígeno y del pH favorece el crecimiento de los anaerobios (5).
Los BLPB se aislaron en 20 de 43 pacientes (47%). Estos organismos se recuperaron con mayor frecuencia en los individuos que recibieron antibióticos betalactámicos que en los que recibieron otros antibióticos o no recibieron terapia.
El tratamiento de la sinusitis etmoidal implica el uso de antimicrobianos adecuados. La amoxicilina se utiliza a menudo para la terapia de la sinusitis. La adición de un inhibidor de la betalactamasa a la amoxicilina o el uso de antimicrobianos resistentes a la betalactamasa es eficaz contra los BLPB aerobios y anaerobios. La mayor resistencia de S. pneumoniae a la penicilina requiere un aumento de la cantidad de amoxicilina administrada (90 mg/kg de peso corporal/día para niños y 4,0 g/día para adultos).
Los agentes eficaces contra los patógenos recuperados en la sinusitis etmoidal aguda incluyen varias de las cefalosporinas (cefuroxima axetil, cefprozil, cefdinir y cefpodoxima) que son activas contra Haemophilus y Moraxella spp. resistentes a la penicilina y S. pneumoniae resistente a la penicilina de forma intermedia. Las quinolonas «más nuevas» (por ejemplo, gatifloxacina y moxifloxacina) y la telitromicina (un cetólido) son eficaces contra S. pneumoniae resistente a la penicilina y a los macrólidos, así como contra Haemophilus y Moraxella spp.
Los antimicrobianos utilizados para la sinusitis etmoidal crónica deben ser eficaces contra la BLPB aeróbica y anaeróbica. Entre ellos se encuentran la clindamicina, el metronidazol más un macrólido, una penicilina más un inhibidor de la betalactamasa y algunas de las quinolonas «más nuevas» (por ejemplo, la moxifloxacina). Si se trata de organismos gramnegativos aerobios, también se utiliza un aminoglucósido, una cefalosporina de espectro ampliado (cefepima o ceftazidima) o una fluoroquinolona (sólo para pacientes pospúberes). La cefoxitina, el cefotetán y los carbapenems proporcionan cobertura tanto para los aerobios como para los anaerobios.
Se justifica la realización de estudios prospectivos para dilucidar el papel de las bacterias aerobias y anaerobias, los hongos y las micobacterias atípicas en la sinusitis etmoidal aguda y crónica. No obstante, se recomienda realizar cultivos rutinarios de estos organismos en las muestras para poder iniciar el tratamiento antimicrobiano adecuado.