Los mecanismos de reembolso de la asistencia sanitaria han incluido el salario, el pago por servicio (FFS), la capitación, el pago por rendimiento (P4P) y el pago basado en el diagnóstico (DRG, grupos relacionados con el diagnóstico). La mayoría de los países cuentan con sistemas mixtos que pueden incluir alguno de estos mecanismos o todos ellos, pero ningún sistema ha surgido como universal, quizá debido a los puntos fuertes y débiles de cada mecanismo y a su viabilidad dentro de un entorno social, político y económico concreto. Aunque estos mecanismos remuneran la cantidad, la complejidad y la calidad de la atención sanitaria en grados variables, todos ellos podrían funcionar de forma más eficiente si se integraran en la emergente tecnología de la información sanitaria (TI).
Los mecanismos de reembolso actuales tienen tanto puntos fuertes como débiles (1). Con los sistemas salariales, no hay incentivos para la prestación de ningún grado de atención en particular. En los sistemas de pago por servicios (FFS), los elementos individuales de la atención se reembolsan de forma retrospectiva, pero pueden fomentarse los servicios excesivos y la atención innecesaria o inapropiada. Con los sistemas de pago prospectivo o de capitación, como las organizaciones de mantenimiento de la salud en Estados Unidos o el Servicio Nacional de Salud británico, se paga una cantidad predeterminada por cada paciente inscrito. Aunque estos sistemas fomentan la contención de los costes y la atención preventiva, también pueden fomentar el infratratamiento, la derivación excesiva de pacientes complejos y un gran número de pacientes por proveedor para mejorar los ingresos, lo que aumenta la carga de trabajo y reduce la calidad de la atención. En el sistema DRG, que se ha utilizado principalmente para reembolsar a los hospitales, el pago se basa en la clasificación de los casos en grupos que definen los «productos» de la asistencia sanitaria, y se supone que los pacientes de cada grupo tienen diagnósticos similares que requieren la misma cantidad de servicios. El sistema DRG, al igual que el FFS, intenta vincular el reembolso a la magnitud de la atención prestada, pero entre sus inconvenientes se encuentran la codificación excesiva, el sobretratamiento y los reingresos excesivos. Por último, los sistemas P4P, como el que se utiliza en Estados Unidos para el reembolso de Medicare, intentan vincular el pago a la calidad, normalmente comparando el rendimiento de los resultados definidos con el rendimiento anterior o el de otros proveedores. Sin embargo, vincular el reembolso a la calidad requiere un esfuerzo considerable para evaluar el rendimiento en medidas estrictas de los procesos o resultados de la atención.
Ikegami (2) ha argumentado que, dadas las deficiencias de los sistemas de salario, capitación, DRG y P4P, el FFS es más sencillo de administrar, ya que requiere mecanismos menos complejos para garantizar un funcionamiento adecuado. Señala que «los DRG y el P4P requieren sistemas bien diseñados de identificación, clasificación, registro y seguimiento de los pacientes». Sin embargo, el proceso que describe, que caracteriza el sistema de regulación de los pagos mediante una tabla de honorarios en Japón, sigue requiriendo procesos estrictos de documentación, facturación, seguimiento, auditoría médica y revisión de honorarios, procesos que también pueden ser necesarios para los sistemas de capitación, DRG y P4P y que se aplican en esos sistemas con no menos eficacia. El reto en el diseño de un sistema de reembolso no sólo radica en la selección de los mecanismos adecuados, sino también en la obtención, el procesamiento y la utilización eficientes de la información necesaria para garantizar su funcionamiento más óptimo.
Cualquier mecanismo de reembolso para la asistencia sanitaria debe tener en cuenta la cantidad, la complejidad y la calidad de la atención. Dado que atender a un mayor número de pacientes requiere un mayor esfuerzo por parte del profesional, parece razonable reembolsar, al menos parcialmente, en función de la cantidad. Sin embargo, no todos los casos son iguales, y es necesario un mecanismo para ajustar la complejidad de los casos, de modo que la atención a los pacientes más complejos pueda dar lugar a una mayor compensación. Por último, el reembolso por la calidad podría proporcionar un incentivo para la mejora de la atención que podría beneficiar tanto a los pacientes como a todo el sistema sanitario.
Sería difícil que un solo mecanismo de reembolso recompensara el rendimiento de las tres dimensiones de la atención, pero una combinación de mecanismos podría hacerlo. La compensación por cantidad podría utilizar un mecanismo de capitación por el que los proveedores reciban una cantidad predeterminada por paciente o un salario con la expectativa de ver un número determinado de pacientes. El importe del salario o de la tarifa capitada podría ajustarse en función de la complejidad utilizando el sistema de GRD. Para evitar las deficiencias señaladas anteriormente, el volumen de pacientes por proveedor así ajustado podría estar limitado por rangos de objetivos establecidos que permitan un tiempo razonable para la prestación de una atención de calidad. Los ingresos básicos generados podrían complementarse con un incremento que premiara el rendimiento en las medidas de proceso o de resultados de calidad establecidas y vinculadas a los principales GRD. Las medidas de rendimiento podrían diseñarse para limitar el posible sobretratamiento, infratratamiento y sobrecodificación, basándose en parte en la presentación del paciente y en los estándares de tratamiento de los compañeros. Además de repercutir en el reembolso, el rendimiento por debajo de las normas comunitarias podría impulsar la revisión por pares y las intervenciones educativas de los proveedores.
La obtención y el procesamiento de la información necesaria para garantizar el correcto funcionamiento de cualquier mecanismo de reembolso requiere la inversión de un tiempo y un esfuerzo considerables, y es probable que los limitados recursos humanos hayan contribuido a la ineficacia e incluso al fracaso de la aplicación del mecanismo en diversos entornos. Sin embargo, un uso más óptimo de las nuevas tecnologías de la información, especialmente la historia clínica electrónica (HCE), podría mejorar la precisión, la eficiencia y la viabilidad final de cualquier sistema de reembolso.
La HCE se ha definido como un repositorio de datos de pacientes en formato digital (3). Aunque representa un gran avance con respecto a las historias clínicas en papel, su uso se limita actualmente a la introducción de datos para la documentación de la atención al paciente, una tarea de valor no demostrado (4). Salvo raras excepciones, se hace poco hincapié en otros posibles usos de la información introducida. Sin embargo, esta información tiene un gran potencial para proporcionar un seguimiento de todos los aspectos de la atención médica, incluyendo su cantidad, complejidad y calidad, y para vincular el rendimiento con el reembolso. En lugar de limitarse a utilizar el RME para la documentación, debe utilizarse para acumular, sintetizar y analizar los datos, compararlos con los estándares normativos y detectar patrones y desviaciones que puedan afectar tanto al reembolso como a la mejora de la atención. La adecuación y la eficiencia del flujo de trabajo, la evaluación y los tratamientos de los proveedores podrían supervisarse y analizarse. Los datos acumulados sobre la cantidad de pacientes y su complejidad podrían orientar el reembolso base, ya sea la justificación salarial o los ingresos capitados. Se podría realizar un seguimiento del rendimiento en medidas definidas asociadas a los GDR individuales para cada proveedor, comparándolas con el rendimiento anterior y los puntos de referencia establecidos, y constituir la base para los pagos de incentivos (P4P).
En la actualidad, el RME es utilizado principalmente por los proveedores de asistencia sanitaria, pero podría ser utilizado por todas las partes interesadas en el sistema sanitario. Se ha defendido la integración de los datos generados por los pacientes en el RME (5), y en algunos RME los pacientes pueden ver sus propios historiales médicos, renovar recetas, pedir citas y comunicarse con los proveedores. La participación de los pacientes podría ampliarse para incorporar quejas y síntomas, controlar la evolución de la enfermedad y la respuesta al tratamiento, y evaluar el cumplimiento y la satisfacción con la atención. Podrían incorporarse módulos para la educación del paciente y la atención preventiva, y las presentaciones visuales interactivas, los dispositivos electrónicos personales y la tecnología de reconocimiento de voz podrían facilitar la interacción con el expediente. La información introducida podría rastrearse y analizarse no sólo para mejorar la calidad, sino también para definir la complejidad, aumentar la exactitud de la asignación de los GRD, evitar la codificación errónea y garantizar la equidad de la remuneración.
Utilizando el RME, las organizaciones sanitarias, como hospitales, clínicas o grupos médicos, podrían supervisar continuamente el proceso de atención para anticiparse a los cambios en las necesidades de recursos y mejorar la eficiencia de la atención. Los datos del EMR podrían ayudar a generar presupuestos en tiempo real que tabulen los gastos, los reembolsos y las proyecciones de asignación de recursos en el futuro. Los patrones de práctica de los proveedores del hospital, el cumplimiento de los puntos de referencia y la satisfacción de los pacientes y los resultados pueden ser monitoreados para ayudar en el proceso de mejora de la calidad y asegurar la adhesión a las normas de los organismos de certificación.
Las fuentes de financiación, como las compañías de seguros o las agencias gubernamentales, podrían obtener datos directamente de la EMR para guiar el reembolso. Habría que establecer requisitos uniformes para la extracción de información y criterios en los que basar el reembolso, y se necesitarían mecanismos para garantizar la privacidad del paciente, pero la transparencia para todas las partes interesadas facilitada por un sistema informático común podría fomentar la equidad, la eficiencia, la economía y la confianza mutua. El establecimiento de las tarifas es un proceso complejo y necesariamente arbitrario que debe llevarse a cabo por consenso según dicten las economías locales, pero el ordenador podría facilitar la revisión periódica de las tarifas al revelar la complejidad y la idoneidad de la atención requerida para el tratamiento de condiciones o GRD específicos.
Desde el punto de vista de los médicos, los actuales RME son engorrosos, ineficientes y tediosos de usar (6). Sus diseños deben ser más intuitivos, menos cargados de información extraña y más fáciles de usar, atributos que se han asociado con la implementación exitosa de los RME (3,7). La mayoría de los RME están diseñados por programadores que no prestan asistencia sanitaria, pero la práctica médica implica flujos de trabajo únicos que no son obvios para quienes no prestan asistencia. El estudio detallado de los flujos de trabajo de los médicos debería dirigir el diseño de los RME, o bien los RME podrían ser diseñados por médicos en ejercicio con conocimientos de programación. Los aspectos del RME deberían individualizarse con respecto a cada especialidad o subespecialidad médica para optimizar la documentación, la recuperación de datos, el análisis y los mecanismos de remuneración específicos de esa especialidad.
Ikegami afirma que, dado que los médicos no están capacitados para ejercer su profesión de forma eficiente, la eficacia de los sistemas de GRD, P4P y de pago prospectivo puede ser limitada (2). Sin embargo, estas limitaciones pueden superarse aumentando la eficiencia de la práctica médica, un objetivo que podría fomentarse mediante el uso de la RME tanto en la formación formal de los médicos como en la educación médica continua. Para cada especialidad médica, la gran mayoría de la atención médica se encuentra dentro de un rango estándar muy bien definido, y el ordenador puede detectar las variaciones de la práctica fuera de ese rango, ayudar a controlar y guiar la práctica, y proporcionar información para la formación continua. Como parte de este proceso, el RME podría incorporar directrices, materiales de referencia y un rápido acceso en línea a las principales bases de datos de literatura y artículos originales. Los registros individuales de los pacientes podrían referirse automáticamente a los materiales educativos mediante la vinculación de palabras clave en las bases de datos con los GRD dentro del RME. Podrían adoptarse conjuntos de órdenes estandarizadas universales para tratamientos comunes para cada especialidad médica y su uso dentro del RME (entrada de órdenes de proveedores informatizada) podría ayudar a guiar la práctica. En este sentido, se ha demostrado que el RME puede influir realmente en las decisiones tomadas por los proveedores (3).
El reembolso óptimo de la asistencia sanitaria debe tener en cuenta no sólo la cantidad de cuidados prestados, sino también la complejidad y la calidad de los mismos. Cualquier mecanismo para ello requerirá la acumulación, la síntesis y la interpretación de la información para orientar la remuneración y, al mismo tiempo, mejorar la eficiencia y la calidad de la atención. La RME es ideal para desempeñar un papel central en la consecución de este objetivo, y la inversión de recursos para ampliar este papel probablemente beneficiará a todo el sistema sanitario.