¿Cómo validamos el consentimiento del paciente?
Si usted ha estado en la práctica durante un tiempo habrá ocasiones en las que se dará cuenta de que el paciente puede haber malinterpretado el riesgo que implica un tratamiento propuesto o la falta de tratamiento. Ambas partes pueden estar de acuerdo pero no han entendido bien lo que han acordado. Esto va en contra de los principios básicos del consentimiento válido. NHS Choices (1) define el consentimiento válido como:
«Para que el consentimiento sea válido, debe ser voluntario e informado, y la persona que consiente debe tener la capacidad de tomar la decisión»
Asumiendo que nuestros pacientes tienen capacidad para dar su consentimiento y no han sido presionados para tomar una decisión, ¿cómo nos aseguramos de que están correctamente informados? la persona debe recibir toda la información en términos de lo que implica el tratamiento, incluyendo los beneficios y los riesgos, si existen tratamientos alternativos razonables y qué sucederá si el tratamiento no se lleva a cabo.
Creo que la parte más importante de estar correctamente informado antes de dar el consentimiento es comprender los posibles riesgos futuros de aceptar o rechazar un curso de tratamiento. Para responder a esto se desarrolló una pregunta focalizada utilizando un enfoque PICO.
«¿Qué métodos de comunicación de riesgos se utilizan en el proceso de toma de decisiones compartidas para obtener un consentimiento válido en odontología?»
Se realizaron tres búsquedas utilizando PubMed, Cochrane Library y Tripdatabase. Se utilizaron tanto MeSH como palabras de texto libre: «dentistry», «dental» o «oral-health», «risk communication», «shared decision making» y «valid consent». PubMed y la biblioteca Cochrane produjeron cero coincidencias y Tripdatabase encontró 27 revisiones sistemáticas pero ninguna de ellas coincidió con la pregunta.
¿Cómo estamos actuando entonces?
Sin una base de evidencia sustancial disponible, se organizó un pequeño experimento para ver qué hacían seis dentistas restauradores de grado de consultor cuando escribían planes de tratamiento restaurador para transmitir la idea de riesgo/beneficio clínico.
Se presentaron siete casos clínicos complejos anónimos que incluían una breve historia dental, una queja, imágenes clínicas, radiografías y moldes de estudio. Los clínicos dispusieron de diez minutos por caso para evaluar la salud dental actual del paciente y el tratamiento futuro y, a continuación, rellenar una carta proforma en la que expresaban sus opiniones sobre el pronóstico, como harían con un paciente real. No se permitió a los clínicos consultar durante el experimento. Los resultados se recogieron y tabularon a continuación
Resultados
| Palabras de probabilidad estimativa | % de aparición in the text |
| Good | 22 |
| Poor | 21 |
| Guarded | 18 |
| Fair | 10 |
| Moderate | 7 |
| Unpredictable | 4 |
| Miscellaneous words used once or twice only | 18 |
The analysis produced a lot of descriptive terms relating to prognosis/risk and outcome which come under the title of ‘words of estimative probability’ (WEPS). Only once (1/140) was there a time frame/numerical probability given. This use of WEPS only is however not an unusual occurrence, in fact as the results both from the literature review and small experiment show it’s the accepted practice.
If we really want to give our patients information that is clear and useful we need to look outside of the medical and dental guidelines and the Global Intelligence Community has been wrestling with this for a long time(2–4). Este reto de utilizar sólo palabras descriptivas fue documentado por primera vez por Sherman Kent en 1964 para la CIA en un intento de mejorar los informes de inteligencia tras el desastre de Bahía de Cochinos en 1961. Propuso que se añadieran probabilidades numéricas a las palabras descriptivas para añadir claridad entre los analistas y los responsables de la toma de decisiones. Aunque la lógica de su argumento fue aceptada, nunca se adoptó hasta hace poco, tras el 11-S y la crisis de Oriente Medio. La preocupación era que la probabilidad numérica se tomara como un hecho y no como una probabilidad y que el pronosticador pudiera ser acusado de estar equivocado si el evento no ocurría. Esto es lo que Philip Tetlock, en su libro «Superforecasting»(5), llama «la falacia del lado equivocado de la posibilidad». Así, si el pronóstico del tiempo dice que hay un 60% de probabilidades de lluvia y no llueve, se considera que el pronosticador está equivocado. De ahí que se prefiera utilizar palabras que puedan interpretarse de forma elástica. In practice 90% success relates to the success rate of the clinician, for 1-in-10 of the patients the treatment has 100% failed
Building better consent.
The question then is, can using numeric probabilities help in communicating risk to our patients? Similar to Sherman Kent I divided the commonly used WEPS and ascribed rough probabilities of success to these.
| Words of Estimative Probability | % occurrence |
| Excellent | 93% +/- 6% |
| Good | 75% +/- 12% |
| Fair | 50% +/- 10% |
| Guarded | 30% +/- 10% |
| Poor | 7% +/- 7% |
The first test was to see how patients interpreted the words without any numbers or probabilities to anchor off. Preguntamos a sesenta pacientes consecutivos de medicina general, sin preguntar dos veces al mismo paciente, qué significaba la probabilidad de éxito (excelente, buena, regular, vigilada o mala). Esto duplicó en parte el método utilizado por de Bruin(6) para responder a la pregunta «¿Qué es 50/50? A continuación se indica un ejemplo de la proforma entregada al paciente
«Gracias por ayudar en este proyecto de investigación sobre el consentimiento del paciente
Si un profesional de la salud dijera que el éxito de su operación era «insertar WEP», ¿podría indicar en la escala de abajo dónde cree que estaría el resultado?
La escala está entre ‘0’ (ninguna posibilidad) y ‘100’ (absolutamente seguro).»
Se pidió a los pacientes que no pensaran demasiado en la pregunta, sino que siguieran su primer instinto y no se les dio ninguna orientación adicional. El resultado se representó a continuación mediante un gráfico de cajas.
Fig.1 Percepción del riesgo por parte del paciente sólo con palabras.
El ejercicio se repitió añadiendo una referencia numérica, de modo que excelente (9/10), bueno (8/10), regular (5/10, reservado (3/10) y malo (1/10)
Fig.2 Percepción del riesgo por parte del paciente con palabras y probabilidad numérica añadida
Desde los resultados en los gráficos de caja podemos ver en ambos gráficos una tendencia a la baja de excelente a pobre Sin los números hay un mayor optimismo y solapamiento en la interpretación y «vigilado» está sobreestimado en un 30% aproximadamente con valores atípicos del 30% al 90%. Una vez que se incluyeron las cifras, se logró una resolución mucho mejor, ya que las cifras medianas se acercan más a los valores esperados. Sin embargo, hay que tener en cuenta que sigue habiendo grandes valores atípicos en la interpretación, tal y como indica el asterisco rojo del segundo gráfico.
Conclusión.
Para obtener un consentimiento válido, los médicos deben comprender que lo que dicen no tiene por qué coincidir claramente con lo que el paciente entiende y que existe una tendencia general al optimismo excesivo. Esto puede llevar a un sentimiento exagerado de decepción en caso de que el tratamiento fracase y a un sentimiento de frustración por parte del clínico, que cree haber explicado los riesgos antes del tratamiento. Para reducir esta diferencia, está claro que añadir un marco temporal y una probabilidad de éxito ayuda, como por ejemplo «el éxito a 10 años es bueno (7/10)». La probabilidad podría ser del 1 al 10, del 1 al 5 o una clasificación por estrellas más habitual en los sitios web de clasificación, pero es rápido y ayuda a que el paciente se acerque más a la interpretación del clínico de las palabras utilizadas. Sin embargo, también hay que tener cuidado, ya que incluso con la inclusión de la descripción, el tiempo y la probabilidad, seguían existiendo grandes valores atípicos en la interpretación de la información por parte de los pacientes. En un artículo sobre la divulgación del pronóstico en la atención al cáncer(7) los pacientes querían un pronóstico detallado y franco, pero también querían buenas noticias y que el clínico fuera optimista. Aunque esta tarea puede ser imposible, espero que con unas simples adiciones podamos añadir un poco más de claridad a la tarea del consentimiento.
Bibliografía.