Enfermedades crónicas del hígado y cirrosis
Los indicadores aceptados no específicos de la enfermedad en los niños de la necesidad de un TLO se derivan de la experiencia de los adultos, incluyendo el fallo de la función sintética con una albúmina sérica baja o la prolongación del INR (ratio internacional normalizado), o hemorragia varicosa recurrente o incontrolable, deterioro de la función hepática tras una hemorragia varicosa, ascitis intratable o peritonitis bacteriana espontánea, síndromes hepatorrenales o hepatopulmonares y, raramente en niños, encefalopatía crónica. La tabla 2 muestra los criterios para definir la descompensación de la cirrosis. Estos indicadores pueden ser en sí mismos específicos de la enfermedad; por ejemplo, la bilirrubina sérica conjugada por encima de 100 μmol/l es altamente predictiva de muerte en un plazo de dos años más de tres meses después de la portoenterostomía de Kasai para la atresia biliar, pero no tiene ese valor predictivo en el síndrome de Alagille. También se aceptan indicadores de calidad de vida como el prurito intratable, los xantomas extensos, especialmente si son dolorosos o restringen el movimiento de las manos o los pies, y el letargo grave. Son importantes los fallos en el crecimiento o en el cumplimiento de los hitos del neurodesarrollo debidos a la enfermedad hepática.
- Ver inline
- Ver popup
Descompensación de la cirrosis
En 1987, Malattack et al revisaron el resultado de los pacientes con enfermedad hepática grave y desarrollaron un sistema de puntuación que ponderaba los factores para mostrar el riesgo alto, medio o bajo de mortalidad en un plazo de seis meses sin OLT.17 Los intentos de desarrollar pruebas de función hepática «cuantitativas» de importancia pronóstica1819 para identificar a los niños que necesitan TMO no tuvieron éxito, y la decisión ha seguido siendo clínica. Parece ingenuo creer que los mismos criterios puedan aplicarse a todas las enfermedades de la misma manera y con el mismo significado pronóstico. El objetivo de este artículo es revisar los criterios publicados sobre los malos resultados de las enfermedades hepáticas y, por tanto, la necesidad de la OLT, para identificar los trastornos que pueden mejorar con el tratamiento médico, y resumir la práctica actual en nuestra unidad.
La atresia biliar (AB) es la causa más común de enfermedad hepática pediátrica y representa el 40-50% de las OLT en la infancia. La portoenterostomía de Kasai es el tratamiento preferido y el énfasis sigue estando en el diagnóstico y la cirugía tempranos. La portoenterostomía debe considerarse un complemento, y no una competencia, de la OLT, que se reserva para los niños que no pierden la ictericia o que desarrollan complicaciones de la cirrosis. Al menos el 30% de los niños necesitarán una OLT en los dos años siguientes a la portoenterostomía de Kasai, debido a un fallo en la excreción de la bilis, lo que conduce a una insuficiencia hepática. El 40% de los niños sometidos a portoenterostomía siguen vivos sin trasplante a los 10 años. Por lo tanto, existe un grupo de aproximadamente un 30% de pacientes con BA de 2 a 10 años que acudirán a un TOL a pesar de una operación de Kasai «exitosa». Moukarzel et al y Shepherd et al han demostrado por separado que una puntuación de desviación estándar de la estatura < -1 se asocia con un aumento significativo de la mortalidad, las infecciones perioperatorias y la trombosis de la arteria hepática tras el TMO.2021 La baja estatura se asocia probablemente con una depleción significativa de la masa corporal magra con consecuencias adversas, especialmente para el sistema inmunitario. No está claro si el aumento del riesgo puede revertirse mediante una intervención nutricional intensiva. El deterioro del crecimiento de la estatura es, por lo tanto, una indicación para la OLT.
El síndrome hepatopulmonar, una condición de cianosis central debida a anormalidades en la perfusión pulmonar con una presión arterial pulmonar normal o baja asociada a la hipertensión portal, es un trastorno progresivo y finalmente mortal. Se ha asociado a todas las condiciones cirróticas, pero especialmente a la anomalía de la malformación esplénica de la BA,22 y se revierte completamente en los tres meses siguientes a la transplantación.23 Los supervivientes de edad avanzada con BA y derivación portosistémica (quirúrgica o espontánea) pueden desarrollar una encefalopatía crónica, que adopta la forma de un trastorno de déficit de atención insidioso pero progresivo con desinhibición. Pueden perderse las habilidades superiores, lo que provoca el fracaso escolar. El diagnóstico puede probarse mediante un diario de comportamiento y pruebas psicométricas con un ensayo doble ciego de restricción de proteínas frente a su administración. Se observa una rápida resolución después de la OLT, pero nuestra limitada experiencia es que los pacientes quedan con un coeficiente intelectual en el rango de 80-100. La colangitis ascendente recurrente que pone en peligro la vida es una complicación infrecuente de una operación de Kasai exitosa. La función hepática puede ser totalmente normal entre los episodios, aunque la hipertensión portal tiende a progresar. Es necesario realizar investigaciones para excluir la estasis del asa de Roux y las colecciones intrahepáticas. Un ensayo de antibióticos intravenosos prolongados administrados por la vía de Hickman suele tener éxito, pero si fracasa está indicada la OLT.
Puede producirse una descompensación aguda con una enfermedad hepática crónica aparentemente estable que conduce rápidamente a la muerte, incluso en hasta el 6% de los casos de BA. En la cirrosis progresiva, el flujo de la vena porta puede reducirse y el hígado se vuelve cada vez más dependiente de la arteria hepática para su suministro de sangre. A medida que el hígado cirrótico se vuelve progresivamente más rígido, el flujo sanguíneo de la arteria hepática se invierte durante la diástole. Esto puede medirse mediante ecografía Doppler como índice de resistencia de la arteria hepática (IR) superior a 1,0. La reducción de la presión sistólica de la arteria hepática debida a la deshidratación o a la sepsis puede dar lugar a zonas de infarto hepático o de hepatitis isquémica. Los niños con RI > 1 tienen una mediana de supervivencia de unos dos meses y deben ser considerados como candidatos urgentes a la TOL.24
La deficiencia de alfa-1 antitripsina es una causa infrecuente de insuficiencia hepática en la infancia, pero el desarrollo de ascitis, hemorragia por varices o recurrencia de la ictericia anuncian una rápida descompensación y requieren un TMO.
Los niños que presentan una hepatitis autoinmune pueden tener una descompensación de la función hepática y requieren hasta 12 meses de tratamiento con fármacos inmunosupresores para restaurar la función sintética normal. El manejo experto de la inmunosupresión logrará una remisión más temprana incluso de los casos resistentes. Una vez en remisión, los pacientes pueden quedar con una cirrosis estable y la OLT puede aplazarse durante muchos años.25
Una condición de causa desconocida es la hepatitis de células gigantes con anemia hemolítica positiva de Coomb. Inicialmente puede responder a la inmunosupresión, especialmente a la prednisolona y a la azatioprina. La insuficiencia hepática se produce en más del 50% de los casos. Tras el TMO, la experiencia limitada es que la enfermedad siempre reaparece en un corto período de tiempo.26
La fibrosis quística es relativamente común y el 40% de los niños afectados desarrollarán una enfermedad hepática. Los primeros temores de que la OLT empeorara las infecciones pulmonares en los niños con fibrosis quística han demostrado ser infundados, ya que el estado nutricional y la función pulmonar mejoran tras la OLT.2728 Las indicaciones se centran en las complicaciones de la hipertensión portal más que en la disfunción hepatocelular. La anorexia y el empeoramiento de la malabsorción a pesar del aumento de la administración de suplementos pancreáticos, la hinchazón y el dolor abdominales, y el retraso en el crecimiento a pesar de la alimentación nasogástrica o por gastrostomía sugieren una enteropatía relacionada con la hipertensión portal. Los pacientes con una función pulmonar de al menos el 40% de lo normal pueden beneficiarse de la OLT. Con el aumento de la supervivencia, la fibrosis quística se convertirá en una indicación más común, pero el trasplante de corazón, pulmón e hígado sigue siendo un procedimiento de alto riesgo.
La poliquistosis renal o riñón esponjoso medular se asocia a la fibrosis hepática congénita y a la ectasia del conducto biliar (enfermedad de Caroli). La OLT rara vez está indicada, pero un sistema biliar infectado conducirá a un rápido deterioro de la función hepática29 y la OLT será necesaria para controlar la sepsis. Los pacientes con enfermedad de Caroli pueden requerir un trasplante combinado de hígado y riñón a pesar de una función hepática estable.