El acrónimo «HACEK» es común en microbiología clínica, aunque su pronunciación puede ser algo controvertida (¿hay-sek o hah-sek?). El acrónimo significa Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella: todos los miembros de HACEK son bacterias gramnegativas fastidiosas asociadas a la endocarditis infecciosa.
Los organismos HACEK están asociados a la endocarditis infecciosa
El grupo HACEK no se basa en relaciones taxonómicas sino en la propensión de los organismos a causar endocarditis. Todos los organismos HACEK son comensales de la orofaringe humana, pero no se ha establecido del todo cómo se desplazan a lugares distales para causar la enfermedad. Una hipótesis es que se propagan por vía hematógena tras introducirse en la sangre durante el cepillado de los dientes, las limpiezas dentales o después de enfermedades orales como la periodontitis.
La mayoría de las endocarditis están causadas por bacterias Gram-positivas (más comúnmente Staphylococcus o Streptococcus) con una minoría causada por Gram-negativas u hongos. Un reciente estudio multinacional atribuye el 1,4% de los casos de endocarditis a organismos HACEK. Aquí revisaremos las especies más comunes aisladas del grupo HACEK.
Haemophilus parainfluenzae es uno de los organismos HACEK más comunes asociados a la endocarditis. Por el contrario, H. influenzae, el miembro más conocido y aislado del género, rara vez se asocia a la endocarditis infecciosa.
H. parainfluenzae fue descrito originalmente en 1922 por Thomas M. Rivers, que lo aisló de pacientes con gripe. Lo diferenció de H. influenzae por su necesidad de NAD (factor V) pero no de hemina (factor X), a diferencia de H. influenzae, que requiere ambos. Inicialmente, Rivers planteó la hipótesis de que era una causa de la gripe, aunque ahora sabemos que esta enfermedad está causada por el virus de la gripe.
Su aislamiento de H. parainfluenzae de pacientes con gripe fue probablemente incidental, ya que es un comensal de la orofaringe humana. No es una causa de enfermedades orales como la caries dental o la periodontitis y se aísla preferentemente de la placa dental de los dientes sanos. Fuera de la cavidad oral, H. parainfluenzae es capaz de causar diversas infecciones como otitis media, abscesos y neumonía, aunque es una causa poco frecuente de estas infecciones.
Aggregatibacter actinomycetemcomitans fue aislado originalmente por R. Klinger en 1912 a partir de una lesión actinomicótica y su nombre de especie significa «que se produce con actinomicetos». Su nombre de género original, «Actinobacillus», hacía referencia a las formas de estrella internas que forman las colonias en medios sólidos. En 2006, el género fue rebautizado como Aggregatibacter, reflejando la propensión de los organismos de este género a crecer como grupos discretos (agregados) en el cultivo de caldo.
Aunque es más conocido por su papel en la endocarditis infecciosa, A. actinomycetemcomitans también es un agente etiológico de la enfermedad periodontal. Se asocia específicamente con la periodontitis agresiva localizada (LAP), una forma de enfermedad periodontal que afecta a los adolescentes. Esta forma de enfermedad progresa desde la aparición de los síntomas hasta la pérdida de los dientes en cuestión de meses, a diferencia de los años que se observan en la periodontitis de los adultos.
La colonización con cepas virulentas de A. actinomycetemcomitans es más común en individuos de ascendencia africana, pero es relativamente rara en la mayoría de los demás grupos étnicos. Entre los adolescentes afroamericanos, las tasas de colonización pueden ser de hasta el 16,7%, con un subgrupo de portadores (hasta el 20%) que evolucionan a LAP.
Cardiobacterium hominis se describió por primera vez en 1962 y se aisló de pacientes con endocarditis. Al igual que otros organismos HACEK, C. hominis se encuentra en la orofaringe pero raramente en el tracto gastrointestinal. Sin embargo, es poco frecuente que se aísle de muestras orofaríngeas, lo que puede deberse al crecimiento excesivo de otros comensales. A diferencia de los otros miembros del grupo HACEK, C. hominis rara vez está implicado en enfermedades distintas de la endocarditis.
Eikenella corrodens recibe su nombre en honor a M. Eiken, el microbiólogo que descubrió el organismo por primera vez. El nombre de la especie indica que hace picaduras (o corroe) en la superficie de los medios de agar sólidos. Esta picadura está asociada a la presencia de pilinas, que pueden ser importantes para la adhesión al tejido del huésped. Pertenece a la familia Neisseriaceae pero no puede recuperarse en medios selectivos para Neisseria spp. como el agar Thayer-Martin.
Entre los organismos HACEK, Eikenella es una causa más rara de endocarditis pero tiene la capacidad de causar enfermedad en otros sitios. Junto con A. actinomycetemcomitans, es uno de los pocos organismos relacionados con la enfermedad periodontal. Además, E. corrodens se asocia a la infección tras la inoculación traumática desde la cavidad oral y se encuentra hasta en el 42% de los abscesos de las heridas por mordedura en humanos.
Kingella kingae fue descubierta y posteriormente nombrada en honor a Elizabeth King, una microbióloga que caracterizó muchas especies nuevas mientras trabajaba en los Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Al igual que Eikenella, es un miembro de las Neisseriaceae pero, a diferencia de Eikenella, normalmente puede recuperarse en agar Thayer-Martin.
En comparación con otras del grupo HACEK, K. kingae se aísla con poca frecuencia de endocarditis. Sin embargo, es una causa importante de osteomielitis/artritis séptica en niños de 6 meses a 3 años. El organismo también puede transmitirse de persona a persona por gotitas respiratorias y causó un brote de artritis séptica en 2004 en niños que asistían a una guardería.
Identificación clínica de los organismos HACEK
Anteriormente, los organismos HACEK estaban implicados en endocarditis de las que no se podía aislar ningún patógeno (la llamada «endocarditis con cultivo negativo»). Esto se atribuía al lento crecimiento en las antiguas fórmulas de los frascos de hemocultivo y daba lugar a recomendaciones de incubación prolongada (>5 días) cuando se sospechaba la presencia de estos organismos. Sin embargo, los modernos instrumentos de hemocultivo detectan de forma fiable los organismos HACEK en un periodo de incubación de 5 días.
Los organismos HACEK pueden aislarse en medios no selectivos de uso rutinario, creciendo a menudo mejor en agar chocolate que en agar sangre. No pueden aislarse en medios selectivos diseñados para entéricos, como el agar MacConkey. La identificación puede realizarse mediante sistemas automatizados, pero el rendimiento puede ser inferior al óptimo. Al igual que con muchos otros organismos, MALDI-TOF está surgiendo como una tecnología de identificación potencial para el grupo HACEK.
Pruebas de susceptibilidad y tratamiento de los organismos HACEK
Las directrices del Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio (CLSI) están disponibles para los organismos HACEK en los documentos M45 (Aggregatibacterium, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella) o M100 (Haemophilus). A pesar de los métodos estandarizados, las pruebas de susceptibilidad son difíciles y estos organismos no crecen en paneles de dilución en caldo el 60% de las veces.
Sin embargo, las pruebas de susceptibilidad pueden no ser siempre necesarias, ya que el principal mecanismo de resistencia en este grupo es la expresión de una o más beta lactamasas, para las que el CLSI recomienda realizar pruebas de rutina utilizando sustratos cromogénicos. La resistencia a las cefalosporinas es rara y las directrices actuales de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) sobre la endocarditis sugieren la ceftriaxona para el tratamiento.
Conclusión
El grupo HACEK comprende organismos comensales de la orofaringe humana. Aunque son más notables por causar endocarditis infecciosa, son causas importantes de otras enfermedades, como la periodontitis, los abscesos y la artritis séptica.
Los miembros de este grupo se conocen desde hace entre 60 y 100 años, pero históricamente han sido difíciles de cultivar e identificar. Sin embargo, los modernos avances en la instrumentación de los hemocultivos y la espectrometría de masas MALDI-TOF han facilitado su cultivo e identificación. Las pruebas de susceptibilidad siguen siendo un reto pero rara vez son necesarias debido a la susceptibilidad casi universal a las cefalosporinas.