Presentamos el caso de una mujer de 59 años, sin antecedentes de interés, salvo una intervención quirúrgica por cólico biliar 7 años antes en otro hospital, donde se le realizó una colecistectomía laparoscópica convertida en cirugía abierta. Fue vista por episodios recurrentes de dolor cólico en los últimos meses, ocasionalmente relacionados con la alimentación, que comenzaban en la espalda y se irradiaban al epigastrio e hipocondrio derecho, con una reacción vagal acompañante. Sospechando inicialmente un origen biliar y no gastroduodenal, se realizaron análisis de sangre con perfil hepático, ecografía y gastroscopia, todos ellos normales. Debido a la persistencia de los síntomas, se realizó una colangiografía por resonancia magnética (CRM) biliar para descartar anomalías anatómicas biliares y coledocolitiasis residual, con hallazgos normales. Se completó el estudio con ecografía endoscópica (EUS), observándose un muñón de conducto quístico de unos 15mm de longitud con una estructura arciforme hiperecoica con sombra acústica posterior que medía 4-5mm de diámetro en la porción proximal, con signos inflamatorios locales y engrosamiento de la pared quística (1,5mm). Ante estos hallazgos y la sospecha de un síndrome de remanente de conducto cístico (SRDC), se decidió, de forma consensuada con el servicio de cirugía general, intentar la extracción del cálculo mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). En este procedimiento, se pasa un globo sonda Fogarty a través del endoscopio para inyectar a presión un medio de contraste en el remanente del conducto cístico. Inicialmente no se observaron cálculos en el muñón, pero tras rellenar toda la estructura con medio de contraste tras la canulación con aguja guía, se confirmó la presencia de un defecto de llenado irregular a nivel proximal de al menos 5-7mm de diámetro; sin embargo, no fue posible la extracción endoscópica (Figs. 1 y 2). Open surgery was then performed, finding a cystic duct stump embedded in a fibrotic mass in the gallbladder resection bed; the stump was mobilized and opened, revealing calculi within, and the cystic remnant was resected (Fig. 3). The patient progressed satisfactorily and currently remains asymptomatic.
Cannulation of the cystic duct.
Cholangiography with Fogarty balloon and calculi in the remnant.
Histological image of the cystic duct with calculi (asterisk), fibrosis and hyperplasia of nerve plexuses (arrow).
It is currently estimated that between 5% and 40% of patients who undergo cholecystectomy can present episodes of abdominal pain. These can be similar to the symptoms that led to this indication, or appear after the intervention, and are grouped under the term «post-cholecystectomy syndrome» (PCS).1 As this syndrome tends to become chronic and therefore extremely costly in terms of healthcare resources, a good diagnostic approach is crucial.
La etiología de este síndrome es muy diversa, pudiendo ser secundaria a causas biliares (orgánicas y funcionales), como coledocolitiasis residual, estenosis o fuga de la vía biliar, neuroma en el tejido cicatricial, discinesia biliar y disfunción del esfínter de Oddi, entre otras. También es fundamental evaluar las enfermedades extrabiliarias que no se sospechaban antes de la cirugía.2 El SDRC es uno de los trastornos biliares orgánicos menos frecuentes, con una prevalencia inferior al 2,5% en pacientes sometidos a colecistectomía.
El remanente de conducto quístico se define como un conducto quístico residual de más de 1 cm de longitud, que en presencia de cálculos puede producir síntomas.3 El SDRC puede presentarse en el postoperatorio inmediato o incluso años después de la cirugía. Su presentación clínica puede simular un cólico biliar producido por la distensión del remanente quístico, a veces acompañado de pruebas de función hepática anormales y/o obstrucción biliar.
Es importante señalar que el uso cada vez más extendido de la cirugía laparoscópica de la vesícula biliar ha llevado a un aumento de las lesiones iatrogénicas de la vía biliar. La mayoría de las lesiones de la vía biliar se deben a una mala interpretación de la anatomía, así como a la presencia de variantes anatómicas. La prevención del SDRC debe basarse en una correcta disección e identificación anatómica de la unión de los conductos cístico y biliar.
El principal elemento diagnóstico en el SDRC es una buena anamnesis e historia clínica, investigando los síntomas previos y la indicación de la colecistectomía, así como los detalles relacionados con el procedimiento. En primer lugar, deben descartarse las causas extrabiliarias, como el síndrome del intestino irritable, el reflujo gastroesofágico, la úlcera péptica y la pancreatitis crónica, ya que son las causas más comunes de los SCP. A continuación, deben evaluarse las anomalías biliares orgánicas y funcionales antes mencionadas. Deben realizarse pruebas de laboratorio completas, incluido el perfil hepático, y cuando los síntomas persisten, deben realizarse pruebas complementarias como la ecografía y la tomografía computarizada. Cuando existe una alta sospecha de etiología secundaria a anomalías biliares, la CRM es la técnica no invasiva de elección para la evaluación del árbol biliar.4 Una alternativa a ésta es la ecografía endoscópica, que es básicamente más sensible para la detección de coledocolitiasis
mm, quedando la CPRE relegada a una técnica estrictamente terapéutica.5
Una vez descartadas las causas extrabiliarias, y con síntomas compatibles y pruebas de imagen que muestren un remanente quístico largo que contenga cálculos, debe hacerse el diagnóstico de CDRS.
El abordaje terapéutico incluye la CPRE con esfinterotomía y posible colocación de stent para ayudar al drenaje de la vía biliar principal, junto con el tratamiento quirúrgico definitivo mediante la resección del remanente de la vía biliar. Esto debería estar indicado en pacientes con síntomas recurrentes y evidencia de cálculos residuales en el remanente.6,7 El abordaje laparoscópico sería ideal, pero la existencia de cambios fibróticos entre el remanente y el conducto biliar principal puede aumentar el riesgo de lesiones iatrogénicas con respecto a la cirugía abierta.8 La resección del remanente parece resolver los síntomas en la mayoría de los casos. Otra alternativa al tratamiento quirúrgico y endoscópico es la litotricia extracorpórea por ondas de choque, que ha tenido éxito en algunos estudios publicados.9
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.