by Vatinee Bunya, MD on December 1, 2020.
Salzmann’s nodular degeneration SND is a slowly progressive condition in which gray-white to bluish nodules measuring 1-3 mm are seen anterior to Bowman’s layer of the cornea, usually bilaterally,,. These elevated nodules can be located near the limbus or in the mid-peripheral cornea.
Etiología
Hasta la fecha no se ha descrito una etiología específica. La evidencia anecdótica sugiere que esta enfermedad puede ocurrir después de trastornos corneales crónicos; sin embargo, muchos casos parecen ser idiopáticos, surgiendo en pacientes sin antecedentes de queratitis. También se han descrito causas genéticas.
Factores de riesgo
La disfunción de las glándulas de Meibomio es la condición coexistente más común. Se ha demostrado que la SND coexiste en pacientes con un historial de enfermedades de la superficie ocular, incluyendo la glactenulosis, la queratoconjuntivitis vernal, la queratitis intersticial, el tracoma, la escarlatina, el sarampión y otras enfermedades virales. La DNS también puede producirse en pacientes con sequedad ocular crónica, blefaritis crónica, triquiasis, traumatismos oculares previos y en el postoperatorio (incluida la extracción de cataratas). También se ha descrito la SND en asociación con la enfermedad de Crohn. Otras asociaciones que se han postulado incluyen el uso de lentes de contacto y la vascularización periférica de la córnea.
Epidemiología
El 72%-88% de los casos ocurren en mujeres. La SND es más común en mujeres caucásicas en la sexta década de la vida, pero puede observarse tanto en hombres como en mujeres de todas las edades, comenzando cerca de la adolescencia. La enfermedad se observa de forma bilateral en el 58%-67% de los casos.
Patología general
Los signos típicos en la tinción de H&E incluyen una capa de Bowman ausente o rota y un epitelio adelgazado sobre los nódulos, además de fibrillas de colágeno subepiteliales desorganizadas (figura 1),.
La microscopía confocal in vivo revela un epitelio normal en la córnea central con raras fibras nerviosas sub-basales que muestran un grosor aumentado y carecen de ramificación. Ocasionalmente, alrededor de estas fibras se observan elementos celulares reflectantes. Las fibras nerviosas del estroma corneal también son anormales, ya que sus ramas son muy gruesas y tortuosas, con segmentos muy reflectantes, y contienen «tractos de aspecto granular». Estos nervios anormales del estroma se asemejan a los nervios en regeneración que pueden observarse tras una queratoplastia penetrante. El estroma profundo y los componentes endoteliales no parecen estar alterados. La zona periférica de los nódulos de Salzmann muestra células epiteliales basales que parecen anormalmente alargadas. Tanto en la zona periférica como en el estroma subepitelial de la porción central de los nódulos hay estructuras altamente reflectantes (que representan queratocitos activados).
La microscopía óptica (figura 1) revela densos depósitos de fibras de colágeno hialinizadas y dispuestas de forma irregular anteriores a una capa de Bowman fragmentada y a veces ausente. El tejido que recubre los nódulos de Salzmann muestra un epitelio atenuado que contiene sólo 1-2 capas de células basales discontinuas y alargadas, además de 2-3 capas más hipercromáticas por encima. El estroma corneal contiene queratocitos distribuidos de forma irregular y haces de colágeno desorganizados. Los queratocitos que se observan en el estroma nodular no han demostrado ser mitóticamente activos; más bien, se asemejan a los fibroblastos o miofibroblastos activados del estroma anterior durante la reparación de la córnea.
El análisis morfométrico arroja un epitelio corneal adelgazado (2-4 pliegues) sobre los nódulos de Salzmann.
El Atlas de Patología de la Academia Americana de Oftalmología contiene una imagen de microscopía virtual de la Degeneración Nodular de Salzmann.
Patofisiología
Una hipótesis sugiere que la destrucción enzimática de la capa de Bowman da lugar a la migración y proliferación de queratocitos del estroma posterior, lo que da lugar a la deposición secundaria de componentes de la matriz extracelular en áreas nodulares.
Los nódulos de Salzmann consisten en un área hipercelular de matriz extracelular que se observa entre un epitelio corneal suprayacente adelgazado y una capa de Bowman fragmentada o ausente. Los elementos celulares dentro de estos nódulos se tiñen con vimentina (similar a los fibroblastos). Las células epiteliales basales que cubren los nódulos se tiñen negativamente para la metaloproteinasa de matriz-9, pero positivamente para la metaloproteinasa de matriz-2 (MMP-2). La MMP-2 no se expresa normalmente en el epitelio diferenciado en fase terminal de la córnea central. Esta proteína tiene la capacidad de disolver el colágeno tipo IV, que es el principal componente de la membrana basal del epitelio corneal. La expresión de MMP-2 por parte de las células epiteliales basales que recubren los nódulos de Salzmann sugiere que estas células pueden estar contribuyendo a la destrucción de la capa de Bowman, dando lugar posteriormente a la migración y proliferación de queratocitos y al depósito de matriz extracelular en las zonas nodulares. Se ha planteado la hipótesis de que la sobreexpresión de MMP-2 en las células epiteliales basales que recubren los nódulos de Salzmann se produce por inducción debido a la elevación del nódulo; sin embargo, no está claro qué podría haber causado entonces la aparición del nódulo en primer lugar.
El análisis inmunohistoquímico de la expresión de proteínas en las células epiteliales basales sugiere que estas células tienen una elevada actividad metabólica, una característica que también se observa en las células epiteliales amplificadoras transitorias del limbo. Este hallazgo implica la participación de las células epiteliales en la formación de los elementos de colágeno subepiteliales que se observan en los nódulos de Salzmann. Esto, a su vez, se correlaciona con la asociación clínica que se ha descrito que relaciona la enfermedad crónica de la superficie ocular (que afecta al epitelio corneal) con el desarrollo de la SND.
Además, también se ha sugerido una etiología autoinmune en cuanto a la patogénesis de la SND.
Independientemente de los mecanismos bioquímicos responsables de la patogénesis de esta enfermedad, el SND puede dar lugar a un astigmatismo clínicamente aparente debido a la naturaleza de su patrón nodular característico.
Diagnóstico
El diagnóstico del SND suele hacerse clínicamente. El examen con lámpara de hendidura puede mostrar nódulos de color blanco grisáceo a azulado posteriores al epitelio corneal. Estos nódulos pueden teñirse ocasionalmente con fluoresceína (figura 2). La topografía corneal puede revelar un astigmatismo irregular significativo que se produce como resultado de los nódulos de Salzmann (figura 3).
La histopatología realizada en una muestra quirúrgica puede revelar cicatrices estromales, un epitelio corneal delgado y una capa de Bowman fragmentada o ausente (véase la figura 1).
Historia y examen físico
Estos pacientes suelen presentar una pérdida gradual e indolora de la visión, tanto de cerca como de lejos. Pueden o no tener antecedentes de enfermedad crónica de la superficie ocular como la descrita anteriormente. Los pacientes también pueden quejarse de una «sensación de cuerpo extraño» en la superficie del ojo. El examen con lámpara de hendidura puede revelar nódulos de color blanco a gris azulado dentro de la córnea (figura 4).
Síntomas
La disminución de la agudeza visual, la epífora, la fotofobia y la sensación crónica de cuerpo extraño son los síntomas más frecuentes. El SND también puede ser asintomático en aproximadamente el 15% de los casos.
Diagnóstico diferencial
La cicatrización corneal y el astigmatismo, la degeneración esferoidal o la abrasión corneal pueden presentarse con un deterioro similar de la agudeza visual.
Manejo
Hasta la fecha no se ha descrito una resolución espontánea; el tratamiento consiste en el manejo médico o la extirpación quirúrgica de las lesiones nodulares, dependiendo del cuadro clínico del paciente. El tratamiento quirúrgico (cuando está indicado) suele dar lugar a una rápida mejora de la agudeza visual.
El tratamiento conservador puede implicar el manejo de la etiología potencialmente subyacente (si se conoce).
El manejo médico, que trata con éxito a la mayoría de los pacientes, puede incluir lubricación ocular, colirios de esteroides, compresas calientes y una higiene adecuada de los párpados.
Las indicaciones quirúrgicas incluyen las molestias oculares (es decir, normalmente una «sensación de cuerpo extraño») o la reducción de la agudeza visual debido a un astigmatismo irregular.
La queratectomía superficial da lugar a una mejora de la agudeza visual en el 90% de los casos. Las recidivas son muy comunes (alrededor del 22% después de un tiempo medio de seguimiento de 61 meses); sin embargo, las recidivas lo suficientemente significativas como para afectar a la visión sólo pueden ocurrir en el 5-20% de los casos. Si la opacidad estromal anterior visualmente significativa persiste después de la queratectomía superficial, se puede utilizar la queratectomía fototerapéutica como terapia complementaria.
En algunos casos, la queratectomía superficial puede separar fácilmente el tejido nodular elevado de la superficie corneal, dejando intacta la capa de Bowman (cuando está presente). Estas operaciones van seguidas de una queratectomía fototerapéutica posterior para crear una córnea homogénea. La recurrencia es rara en estos casos. La queratectomía fototerapéutica puede realizarse con o sin mitomicina-C tópica; sin embargo, este procedimiento puede inducir un cambio de miopía.
Otros casos, que a menudo se complican con una importante vascularización periférica, implican nódulos difíciles de eliminar y quedan con defectos más profundos en la capa de Bowman y el estroma superficial después de la queratectomía superficial. Estos casos pueden requerir varios procedimientos de enmascaramiento/ablación láser en el postoperatorio para crear una superficie lisa. La ablación con láser realizada correctamente en estos casos suele evitar la necesidad de una queratoplastia lamelar y penetrante. Las recidivas son más frecuentes en estos casos.
La queratoplastia lamelar anterior rara vez es necesaria. En general, sólo se realiza cuando se observan nódulos de Salzmann que se extienden hasta el estroma medio o lo sobrepasan. Sin embargo, la queratoplastia no es necesariamente una cura perfecta para esta enfermedad. Un estudio realizado en 1990 por Severin y Kirchoff demostró que no sólo puede observarse una respuesta inmunitaria epitelial tardía en los 18 meses siguientes a la queratoplastia, sino que el procedimiento puede ir seguido de pruebas de reepitelización incompleta y del desarrollo de opacidades nubladas superficiales en un plazo de 2.5-9 años.
Complicaciones
Los nódulos subepiteliales que caracterizan esta enfermedad pueden irritar la superficie ocular dando lugar a erosiones corneales recurrentes secundarias, fotofobia, blefaroespasmo y lagrimeo. Los propios nódulos también pueden crear una córnea media periférica relativamente empinada y una córnea central más plana, lo que provoca cambios visuales hiperópicos. Se ha demostrado que la DNS provoca un astigmatismo más importante en los pacientes cuya enfermedad afecta a varios cuadrantes de la córnea; en consecuencia, es más probable que estos pacientes requieran tratamiento quirúrgico. La vascularización corneal periférica también puede producirse entre el 7% y el 31% de los pacientes; sin embargo, esta complicación podría ser en realidad el resultado de la patología original que causa la DNS en lugar de deberse a la propia DNS. Se trata de una complicación potencialmente importante, ya que se asocia con mayor frecuencia a los nódulos que son más difíciles de extirpar.
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