El tratamiento quirúrgico se basa en el proceso de la enfermedad y en las indicaciones quirúrgicas estándar. El suministro vascular anómalo al riñón debe mantenerse en la mente del cirujano al planificar el enfoque quirúrgico. Debido al suministro vascular anómalo y variable al riñón en herradura, las autoridades recomiendan la arteriografía preoperatoria para delinear la anatomía vascular además de los procedimientos de diagnóstico rutinarios. Las arterias accesorias y aberrantes al parénquima y al tumor son la norma. Generalmente, una incisión abdominal en la línea media proporciona acceso a ambos lados del riñón en herradura y a los vasos, la laparoscopia asistida por robot se está utilizando cada vez más también.
Obstrucción de la unión ureteropélvica
La obstrucción de la unión ureteropélvica (UPJ) se trata generalmente con pieloureteroplastia abierta o ureterocalicostomía. Con el advenimiento de las técnicas laparoscópicas y la familiarización de los cirujanos con ellas, el enfoque preferido ha pasado a ser la pieloplastia desmembrada laparoscópica. Recientemente, la pieloplastia desmembrada robótica con el sistema quirúrgico da Vinci se ha vuelto más común. La endopelotomía es una opción, pero arroja tasas de éxito inferiores a las de las técnicas abiertas o laparoscópicas, ya que es más difícil de realizar en un riñón en herradura.
En la obstrucción bilateral de la UPJ, la incisión transperitoneal en la línea media proporciona acceso a ambos lados del riñón en herradura y a los vasos. La sinfisiotomía (división del istmo) es controvertida; se recomendó de forma rutinaria después de la pieloplastia para mejorar el drenaje, pero se asocia con un mayor riesgo de hemorragia, fístula e infarto renal. Además, tras la división del istmo, los riñones, debido a su vasculatura anormal, vuelven a su posición original. Por lo tanto, la sinfisiotomía rara vez, o nunca, está indicada junto con la pieloplastia.
Los cálculos renales
Pueden tratarse con litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC), endoscopia o cirugía abierta. Si se va a realizar una pieloplastia, los cálculos se pueden extraer de forma concomitante con un nefroscopio flexible y una cesta para cálculos.
Las decisiones e indicaciones de tratamiento son similares a las de un riñón normal. La presencia de obstrucción o hidronefrosis excluye el tratamiento de los cálculos renales mediante ESWL. La nefrostolitotomía percutánea concomitante con la endopelotomía se ha utilizado con éxito en el tratamiento de cálculos con obstrucción. Alternativamente, también se ha realizado con éxito la terapia retrógrada de la UPJ con un dilatador de globo cortante Acucise seguido de ESWL.
Una revisión retrospectiva de pacientes con riñón en herradura encontró que la urolitiasis sintomática puede ser manejada con seguridad por una variedad de enfoques endoscópicos, incluyendo nefrolitotomía percutánea (PNL), ureteroscopia y ESWL, pero la necesidad de procedimientos secundarios y la recurrencia fueron comunes. En un análisis retrospectivo de los resultados de la NLP para la eliminación de cálculos, la tasa de éxito tras una única sesión de NLP fue del 66,7%, y aumentó al 90,7% con tratamientos adicionales.
Tumores renales
La interrupción del suministro de sangre del tejido a resecar, guiada por los hallazgos angiográficos, es el primer paso. Así se evita una hemorragia importante durante la disección y la extracción del tejido. En la cirugía del cáncer, suele ser necesario dividir el istmo para acceder al tumor y a los ganglios linfáticos circundantes.
Aneurismectomía abdominal
Pueden surgir problemas al operar los grandes vasos (por ejemplo, con la reparación del aneurisma de la aorta abdominal). El riñón en herradura complica la cirugía de aneurisma aórtico en 1 de cada 200 casos. El aspecto más importante de la reparación del aneurisma abdominal en asociación con el riñón en herradura es el tratamiento quirúrgico adecuado de las anomalías de la arteria renal común. La supervivencia de estos pacientes depende de la preservación de la función renal. La continuidad de la arteria renal puede establecerse mediante injertos de rama o reimplantación en el injerto aórtico. El abordaje puede ser medio-abdominal o retroperitoneal a través de una incisión toracoabdominal baja. También se ha descrito una reparación transfemoral endoluminal con éxito mediante la colocación de un stent.
Transplante de riñón
Los riñones en herradura pueden utilizarse para el trasplante. Pueden trasplantarse a un único receptor en bloque o pueden dividirse y trasplantarse a dos individuos. La división del istmo puede aumentar el riesgo de fístula urinaria.
Se debe obtener el historial médico del donante para evitar complicaciones como la hidronefrosis, los cálculos renales y la infección del tracto urinario. La decisión de trasplantar un riñón en herradura en bloque depende de la morfología del istmo renal y de la anatomía vascular, así como del estado médico y funcional del riñón.