La trombocitosis puede clasificarse como esencial (primaria) o reactiva (secundaria). La trombocitosis esencial (primaria) es un trastorno mieloproliferativo clonal con una incidencia anual estimada de aproximadamente 2 por millón de adultos y 0,09 por millón de niños13, 14, 15, 16, 18, 19, 20 Los pacientes con trombocitosis esencial corren el riesgo de sufrir complicaciones tromboembólicas y/o hemorrágicas, y muchos reciben tratamiento antiplaquetario o citorreductor para disminuir el recuento de plaquetas y reducir así estos riesgos.9, 13, 14, 15, 16, 18, 20 Por el contrario, la trombocitosis reactiva (secundaria) es una afección más común y generalmente benigna, de duración limitada.17 El término «reactivo» se utiliza para implicar que la producción de plaquetas ha aumentado como reacción a una afección subyacente, generalmente un trastorno infeccioso o inflamatorio.2 3, 4, 5, 6, 7, 9, 20 Las complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas son raras en los pacientes con trombocitosis reactiva y los tratamientos antiplaquetarios o citorreductores no suelen ser necesarios, a menos que se identifiquen otros riesgos.20, 21
La trombocitosis también puede clasificarse según la gravedad, juzgada por el recuento máximo de plaquetas. Para dar consistencia a los informes, Sutor propuso la siguiente clasificación de gravedad: trombocitosis leve=conteo máximo entre 500 000 y 700 000 μl-1; trombocitosis moderada=700 000 a 900 000 μl-1; trombocitosis grave=900 000 a 1 000 000 μl-1; y trombocitosis extrema ⩾1 000 000 μl-1.5 Para este estudio utilizamos la clasificación de Sutor de la trombocitosis extrema, y tras identificar todas las de este tipo entre los lactantes pequeños en nuestros registros electrónicos en los últimos 6 años, tratamos de juzgar si cada caso era esencial o reactivo. También buscamos resultados adversos, específicamente buscando eventos trombóticos o hemorrágicos en el registro histórico. También intentamos determinar el tiempo hasta la resolución de la trombocitosis.
Nuestros hallazgos son coherentes con los de otros que se centraron en sujetos de mayor edad. Por ejemplo, Buss et al.9 identificaron 280 pacientes con trombocitosis extrema, con edades comprendidas entre los 12 días y los 100 años, e informaron de que más del 80% de ellos tenían trombocitosis reactiva. Schilling22 identificó 102 pacientes con trombocitosis extrema y juzgó que el 73% eran reactivos. Denton y Davis23 informaron de que el 1,1% (31/2749) de los niños ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Bristol Royal Hospital for Children desarrollaron trombocitosis extrema, y todos los casos se consideraron reactivos. En este estudio, 40 471 lactantes tenían uno o más recuentos de plaquetas, de los cuales 25 tenían un recuento de ⩾1 000 000 μl-1. Juzgamos que todos fueron probablemente reactivos, sobre la base de que cada uno ocurrió acompañando a una condición que se sabe que está asociada con la trombocitosis reactiva, ninguno tuvo un evento trombótico o hemorrágico clínicamente reconocido y todos se resolvieron.
El mecanismo responsable de la trombocitosis reactiva es casi seguro que es el aumento de la megacariopoyesis. La trombopoyetina es el principal regulador humoral de la megacariopoyesis,24 pero otras citocinas y factores de crecimiento hematopoyético, como la interleucina-3 (IL-3), la IL-6 y la IL-11, también pueden contribuir a ello.25 Es probable que el aumento de la producción de estos factores durante un periodo de infección o inflamación estimule la producción de megacariocitos, dando lugar a un mayor recuento de plaquetas. Un análisis longitudinal, realizado por Ishiguro et al.26 de las concentraciones circulantes de trombopoyetina e IL-6 durante los episodios de infección apoya esta teoría.
La mayoría de los niños con trombocitosis reactiva tienen una enfermedad infecciosa,21 y muchas de ellas afectan al tracto respiratorio.2, 4, 5, 27 De forma similar, en nuestro informe, las infecciones se asociaron con el 46% de los episodios, de los cuales aproximadamente la mitad eran respiratorios. La trombocitosis reactiva postoperatoria también es bien conocida, con recuentos máximos de plaquetas entre 7 y 20 días después de la cirugía.2, 3, 4, 5, 6, 7, 9, 10, 28 Encontramos una trombocitosis extrema en una mediana de 13 días postoperatorios. En los adultos, la trombocitosis postoperatoria se considera a veces un factor de riesgo de complicaciones trombóticas,10 pero en nuestros pacientes no se detectaron episodios vaso-oclusivos ni hemorrágicos. Los mecanismos responsables de la trombocitosis postoperatoria no se han delineado, pero el trabajo de Folman et al.29 indica que probablemente sea similar a la trombocitosis relacionada con las infecciones, con un aumento de la producción de IL-6 y trombopoyetina que acompaña a la inflamación.
En la serie actual, la anemia fue la tercera condición más común asociada con la trombocitosis extrema. Se ha informado de trombocitosis en pacientes con anemia hemolítica o deficiencia de hierro.2, 3, 4, 5, 6, 7, 12, 20, 21, 27, 30, 31 Ninguno de nuestros cuatro pacientes anémicos tenía hemólisis reconocida y se pensó que todos tenían la anemia del prematuro. Aunque se han observado recuentos elevados de plaquetas en pacientes anémicos que reciben eritropoyetina recombinante humana,32 ninguno de nuestro estudio actual había recibido esta medicación.
Uno de nuestros pacientes tenía HAC. Se ha informado de una asociación entre la HAC y la trombocitosis.2, 33 Gasparini et al.33 encontraron recuentos de plaquetas elevados en 21 lactantes con HAC e informaron de una correlación entre los niveles de 17-OH progesterona y el grado de elevación de las plaquetas. Los recuentos de plaquetas de los 21 lactantes se normalizaron a las 4 semanas del diagnóstico y el tratamiento. El mecanismo que conduce a la trombocitosis en pacientes con HAC no está claro.
Varios estudios han informado de trombocitosis en neonatos nacidos de madres que reciben metadona con o sin politoxicomanía.34, 35, 36, 37 Burstein et al. 34 determinaron que después de la primera semana de vida, los recuentos de plaquetas de 33 neonatos nacidos de madres que consumían metadona eran mayores que los controles. El neonato que observamos con trombocitosis tras los signos de abstinencia de narcóticos fue tratado con metadona, a partir del tercer día de vida. En un modelo murino, las crías de ratones a los que se les administró metadona a diario durante la gestación presentaron un mayor recuento de plaquetas y un aumento de los megacariocitos de la médula ósea.38 Se desconoce el mecanismo de este aumento.
La trombocitosis extrema se encuentra raramente en la práctica de la neonatología, pero cuando se observan casos pueden ser desconcertantes y preocupantes. Sobre la base de 25 pacientes afectados en un sistema sanitario multihospitalario, especulamos que la gran mayoría de los neonatos y niños pequeños que desarrollan trombocitosis extrema tienen trombocitosis reactiva (secundaria), no trombocitosis esencial (primaria). La evolución y los resultados de nuestros 25 pacientes nos llevan a concluir que, por lo general, se trata de una afección benigna y autolimitada, y que los tratamientos antiplaquetarios o citorreductores no suelen ser necesarios.