Resumen El cardiólogo intervencionista dispone de numerosas opciones de acceso y de vainas cuando realiza procedimientos percutáneos transcatados. Dependiendo del procedimiento, se pueden utilizar las vías de acceso radial, braquial o femoral para la angiografía coronaria. Una vez logrado el acceso, las vainas ofrecen a los médicos un método seguro para el intercambio de múltiples catéteres y cables. El acceso arterial radial se está utilizando con mayor frecuencia en los Estados Unidos a medida que se presentan los resultados de los datos positivos de los ensayos y aumenta la habilidad y la experiencia del operador. Este manuscrito incluirá una visión general de los lugares de acceso y las opciones de vainas, así como un debate sobre las aplicaciones prácticas de todas las vías de acceso disponibles para el cateterismo cardíaco.Introducción Los avances en las técnicas y los equipos de angiografía coronaria percutánea ofrecen muchas más opciones a los profesionales a la hora de asegurar el acceso vascular. El cardiólogo intervencionista debe planificar cuidadosamente el procedimiento, con el objetivo de conseguir una canulación segura y sin complicaciones del vaso. Dado que las complicaciones vasculares son el conjunto más común de problemas posteriores al cateterismo, la selección de la mejor vía de acceso maximiza la seguridad y reduce las complicaciones. Las complicaciones vasculares pueden tener efectos adversos y requerir hospitalizaciones adicionales, transfusiones y procedimientos quirúrgicos para reparar el vaso. Es crucial seleccionar la mejor vía de acceso para garantizar el éxito del procedimiento y mejorar la seguridad del paciente. La selección del lugar de acceso más adecuado depende de la complejidad del procedimiento, la experiencia del operador, la anatomía del paciente y otros factores (Tabla 1). Existen dispositivos como la guía por ultrasonidos, los sistemas de micropuntura (Figura 1) y otros dispositivos auxiliares que ayudan a los médicos a conseguir el acceso. Estos avances, así como la mayor destreza del operador, han reducido en gran medida los tiempos de procedimiento y las complicaciones. La inserción de una vaina preserva una fuente constante de acceso arterial. Además, la vaina ofrece al médico un método seguro para el intercambio de múltiples catéteres y cables, a la vez que mantiene la hemostasia en el lugar de acceso mediante una válvula unidireccional en la vaina. Los tamaños de las vainas van desde 4 French (Fr) a 24 Fr para procedimientos percutáneos, y la mayoría utiliza 4-6 Fr para la angiografía diagnóstica. Los tamaños de vaina que superan los 10 Fr suelen reservarse para procedimientos especiales, y los más grandes se utilizan para procedimientos como la sustitución valvular transcatéter. La selección de la vaina se basa en el tamaño de los catéteres empleados en el procedimiento (figura 2). El tamaño del catéter suele estar determinado por las preferencias del operador y la anatomía del paciente. La tecnología ha avanzado para permitir que el diámetro de la vaina y del catéter sea más pequeño a lo largo de los años. Los medios de contraste y los sistemas automáticos de administración de contraste también han mejorado y proporcionan una mejor calidad angiográfica con tamaños de francés más pequeños. Hay algunos operadores que optan por utilizar sistemas de 4 Fr para todos los procedimientos diagnósticos, a excepción de cualquier patología del paciente que pueda requerir un sistema de mayor diámetro. Esta decisión suele basarse en el deseo de comodidad para el paciente, así como en la menor incidencia de complicaciones del procedimiento. Entre ellas se encuentran la oclusión del ostium coronario por el catéter,(1) el vasoespasmo y otros incidentes vasculares. En la mayoría de los pacientes se puede conseguir una angiografía de buena calidad utilizando un sistema de 4 Fr.(2) Generalmente, el tamaño de la vaina se mantiene lo más pequeño posible para minimizar la punción vascular y, por tanto, reducir las complicaciones. Sin embargo, hay pacientes que requieren catéteres de mayor lumen para visualizar el vaso. El estándar actual es el uso de una vaina de 5 o 6 Fr para la angiografía diagnóstica, ya que esto proporciona resultados óptimos en situaciones en las que los vasos son de difícil acceso y opacificación.(3) Acceso femoralEl abordaje de la arteria femoral sigue siendo la vía más utilizada para el acceso vascular en los Estados Unidos. Algunos procedimientos de cateterismo cardíaco requieren el acceso tanto de la arteria como de la vena. Esto incluye la evaluación de la valvulopatía, la angiografía coronaria que requiere mediciones hemodinámicas adicionales del corazón derecho y los procedimientos que requieren marcapasos o acceso venoso adicional. El abordaje femoral, para estos casos, proporciona acceso dentro de la misma zona. Muchos operadores también creen que es la mejor opción para los procedimientos y equipos intervencionistas avanzados, y proporciona mayores tasas de éxito en los procedimientos. En el marco de una intervención urgente o complicada, como el uso de la técnica del «kissing balloon», la colocación de stents complejos, las lesiones de bifurcación complejas y/o la aterectomía rotacional, el acceso femoral ofrece al operador una mayor flexibilidad. En muchos de estos casos, puede ser necesaria una vaina y un catéter de 7 u 8 Fr para obtener resultados satisfactorios. Además, el despegue anómalo de la arteria coronaria, la anatomía compleja del injerto, la valvuloplastia transcatéter y los procedimientos por etapas pueden ser más adecuados para el abordaje femoral (tabla 1). Sin embargo, según un metaanálisis de Jolly et al, las complicaciones hemorrágicas del acceso femoral son mayores (2,3%) en comparación con el abordaje radial,(4) y requieren mayores cuidados de enfermería tras el procedimiento y un reposo prolongado en cama para controlar las complicaciones. Este metaanálisis estableció una definición estandarizada de hemorragia grave como una de las siguientes: hemorragia mortal, hemorragia intracraneal, hemorragia con un descenso de la hemoglobina de ≥3 g/dL y transfusión o cirugía asociada a la hemorragia,(4) criterios que también apoya el Colegio Americano de Cardiología (ACC). Estos casos se han reducido significativamente gracias al uso de dispositivos de cierre como Perclose (Abbott Vascular, Redwood City, CA), Starclose (Abbott) y Angio-Seal (St. Jude Medical, Minnetonka, MN). Con el uso de estos dispositivos, los pacientes pueden deambular y ser dados de alta en un plazo de 2 a 3 horas después del cateterismo.Otras consideraciones para el abordaje de la arteria femoral son los pacientes en hemodiálisis y los pacientes que no han superado la prueba de Allen. Los pacientes que se han sometido a la extracción de la arteria radial para la cirugía de bypass, los que se han sometido previamente a múltiples procedimientos radiales o a-líneas, los pacientes con cáncer de mama y los pacientes que se han sometido a una mastectomía son probablemente mejores candidatos para el abordaje femoral. Los pacientes con hipertensión de larga duración pueden tener vasos extremadamente tortuosos, lo que hace que la angiografía de las extremidades superiores sea mucho más compleja debido a la tortuosidad de los vasos que salen del arco aórtico. En nuestra opinión, los infartos de miocardio (IM) agudos deben realizarse siempre por vía femoral, debido a la posibilidad de insertar un balón de contrapulsación intraaórtico (BIA), un marcapasos transvenoso y la colocación de un Swan-Ganz. En una situación de emergencia, el uso de la ingle permite un fácil acceso a dos arterias femorales y dos venas femorales para la colocación de una vía central. El tamaño limitado de la vaina en la extremidad superior puede restringir gravemente al cardiólogo intervencionista en situaciones de emergencia. Acceso a la extremidad superiorEl acceso a la extremidad superior se está realizando con mayor frecuencia en los Estados Unidos a medida que se presentan los resultados de los ensayos aleatorios, y la formación y la experiencia de los profesionales han aumentado(4). Muchos estudios han concluido que el acceso de la arteria radial se asocia a menores complicaciones hemorrágicas (figura 3), mejores resultados para los pacientes y menores costes hospitalarios en comparación con la arteria femoral. Sin embargo, el abordaje de la arteria radial requiere una habilidad y experiencia considerables por parte del operador debido a la naturaleza susceptible de los vasos más pequeños a la irritación, el espasmo y la tortuosidad. Esta técnica ofrece varias ventajas al paciente cuando la realiza un operador experto, como la deambulación más temprana y la reducción de las complicaciones de la hemostasia. El acceso radial es una alternativa a la técnica femoral en pacientes obesos (Tabla 1). Dado que la luz media de la arteria radial es de aproximadamente 2 mm, el operador está limitado en cuanto al tamaño de la vaina. En consecuencia, una regla general para el acceso arterial radial es no sobrepasar los 6 Fr debido al mayor riesgo de vasoespasmo(5). Se requiere un uso agresivo de vasodilatadores como el verapamilo o la nitroglicerina para ayudar a la manipulación del catéter y evitar lesiones vasculares. Se debe considerar la mano dominante del paciente en los casos de radial cuando ambas arterias radiales son patentes y, si es posible, se debe acceder al lado contralateral. A menudo se utiliza una aguja de micropunción (Figura 1) para el acceso inicial, ya que produce menos traumatismo, irritación y espasmo en el vaso. La oclusión de la arteria radial es poco frecuente y probablemente esté relacionada con la relación entre el diámetro arterial y la vaina.(6) La incidencia de la oclusión de la arteria radial es de aproximadamente el 1-3% debido al engrosamiento de la íntima-media, que puede ser el resultado de una reacción inflamatoria aguda y de una disfunción endotelial tras el procedimiento, según informa Yan.(7) La mayoría de estas oclusiones suelen ser benignas, pero pueden limitar el acceso futuro a través del abordaje radial. Además, Yonetsu informa en un estudio que evaluó 73 arterias radiales después de la intervención que se produjeron lesiones agudas significativas y un engrosamiento crónico de la intimidad de la arteria radial después de la intervención coronaria transradial. Este traumatismo y estrechamiento del vaso fue significativamente mayor en las zonas proximal y distal de la arteria radial en los pacientes que se sometieron a repetidas intervenciones transradiales. Por lo tanto, debe evitarse el uso de la arteria radial como conducto en la cirugía de bypass coronario después de la intervención transradial hasta que pueda demostrarse la permeabilidad a largo plazo de la arteria(8) (Figura 4 – tenga en cuenta que esta ilustración se utiliza con permiso del Transradial Center en Angioplasty.Org, en línea en http://www.angioplasty.org/radial). La realización de una prueba de Allen es fundamental para determinar la disponibilidad de la arteria radial para el cateterismo cardíaco y se utiliza para garantizar la permeabilidad de la arteria cubital en sentido distal si se produce un trombo. Un estudio realizado por Kohonen en 2007 con 145 pacientes que se sometieron a la prueba de Allen demostró que el 77% de los pacientes tenían una prueba de Allen normal, lo que permitía un abordaje transradial seguro.(9) Otras publicaciones afirman que la tasa está más cerca del 90%. En cualquier caso, el test de Allen es un indicador significativo para el acceso radial.El abordaje de la arteria braquial puede utilizarse cuando existen problemas vasculares conocidos en las extremidades inferiores, como la enfermedad vascular periférica, la tortuosidad de los vasos o la obesidad. Sin embargo, el acceso de la arteria braquial suele asociarse a un mayor riesgo de complicaciones trombóticas que el de la arteria radial (tabla 1). Los pacientes también son vulnerables al síndrome compartimental por la vía braquial, debido a la compleja red de compartimentos musculares y nervios situada en el lugar de la punción. Es importante vigilar cuidadosamente la arteria braquial para identificar rápidamente posibles hematomas. La mejor manera de observar el brazo es realizar controles de 15 minutos después de la punción durante al menos 2 horas, y evaluar regularmente los pulsos radial y cubital. El uso de una cinta de papel para medir la circunferencia del brazo permite al equipo post-cath controlar el desarrollo de un hematoma. El acceso braquial no tiene el apoyo estructural de la hemostasia que tienen los accesos femoral y radial, por lo que es necesario que un personal vigilante observe al paciente después del procedimiento. El acceso arterial axilar es una opción de emergencia para la canulación arterial cuando no se dispone de otras vías. Cuando se utiliza la arteria axilar, se coloca la mano del paciente detrás de la cabeza, se prepara la zona axilar y se puede acceder a ella. La arteria axilar se utilizaba a menudo para el acceso en los años 80 y principios de los 90, especialmente en radiología intervencionista. A medida que las técnicas endovasculares fueron avanzando, la angiografía braquial demostró ser más segura y sustituyó al abordaje axilar. En la actualidad, el acceso arterial radial está sustituyendo al acceso arterial braquial debido a las menores tasas de complicaciones. El abordaje axilar presentaba altas tasas de complicaciones y la hemostasia era difícil de conseguir, debido a la falta de soporte óseo contra el que comprimir. Además, la mayoría de las punciones utilizadas para el abordaje de la arteria axilar implicaban el uso de una aguja de doble pared.(10) Acceso a la vena yugularEn los casos en los que es necesario realizar mediciones hemodinámicas del corazón derecho, se utiliza el abordaje yugular interno como alternativa a la vena femoral, si es necesario. Algunos médicos utilizan la ecografía para guiar el acceso a la vena yugular interna con el fin de obtener un abordaje alto y evitar la punta superior del pulmón.(11) La vena yugular derecha es la ruta más directa a la vena cava superior. La biopsia endomiocárdica, utilizada para la monitorización de un paciente tras un trasplante de corazón, suele realizarse a través de la vena yugular interna derecha para acceder al ventrículo derecho. Aunque se utiliza una vaina de 7 Fr para aceptar pinzas de biopsia de 50 cm, el desarrollo de bioptomos más largos, de 104 cm, ha permitido el uso del abordaje de la vena femoral para este procedimiento, utilizando una vaina de 8 Fr y pinzas de 7 Fr.Filosofía de acceso Un debate sobre la filosofía de acceso debe incluir la cuestión actualmente debatida del acceso arterial radial frente al femoral. El enfoque de la arteria radial ha sido objeto de muchos estudios, en relación con la reducción de las complicaciones hemorrágicas después del procedimiento. ¿Se debe acceder a todos los pacientes a través de la muñeca? Las complicaciones y los problemas periprocedimiento, como el vasoespasmo y la tortuosidad de las arterias subclavia, axilar e innominada, que pueden acompañar a la técnica de la arteria radial, pueden prolongar la duración del procedimiento. La dificultad de acceso también puede complicar un abordaje por la arteria radial que, de otro modo, sería un caso sencillo en el abordaje femoral. Muchos cardiólogos intervencionistas consideran que la disminución de las complicaciones vasculares posteriores al procedimiento con el acceso radial se ve compensada por la dificultad técnica, el aumento del tiempo de fluoro y la exposición del paciente a la radiación.(4) Los estudios que comparan el acceso radial con el abordaje de la arteria femoral no han incluido, por lo general, a los pacientes con riesgo de complicaciones del procedimiento, a los que están relativamente enfermos y a los que pueden haber necesitado intervenciones adicionales, como un marcapasos o un balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA). Estos estudios tampoco tienen en cuenta la experiencia del operador, el número de pinchazos involuntarios en la obtención del acceso y la ubicación exacta del acceso femoral.(12) La revisión de ensayos realizada por Jolly et al reveló en las limitaciones del estudio que muchos de los ensayos eran pequeños, no detallaban el número de pacientes examinados y se realizaron en centros altamente expertos en radial, lo que puede limitar la validez externa de estos resultados.(4) Cuando un laboratorio de cateterismo cardíaco quiere reducir la incidencia de complicaciones hemorrágicas en los pacientes, hay que tener en cuenta todas las vías de acceso y los posibles problemas. Hay que centrarse en el lugar de acceso óptimo para el cateterismo, ya sea radial o femoral, así como en las medidas adecuadas para reducir las complicaciones asociadas a esa técnica. El intervencionista dispone de varias ayudas para obtener un acceso preciso. La guía ecográfica, las agujas de micropunción y la guía fluoroscópica contribuyen a la mejor punción posible y reducen el número de punciones. El uso de una arteriografía femoral después del procedimiento permite evaluar el lugar de acceso para la hemostasia y determinar si debe emplearse la compresión manual o un dispositivo de cierre. Este paso también alerta al operador de cualquier complicación desde el principio, de modo que se puede emplear una estrategia adecuada para limitar el alcance de cualquier complicación.(11) Ejemplo de presentación de un casoUn varón de 56 años experimentó un dolor torácico que se irradiaba hacia el brazo izquierdo y que empeoraba progresivamente. Una prueba de esfuerzo reveló un defecto reversible de la pared anterior. Los antecedentes de enfermedad vascular periférica, un índice tobillo-brazo de 0,65 en la pierna izquierda y de 0,63 en la pierna derecha, así como la disminución de los pulsos femorales, hicieron necesaria una angiografía por la arteria radial derecha. El cateterismo cardíaco demostró una enfermedad arterial coronaria que podía ser tratada con terapia médica. Tras el procedimiento, se realizó un aortagrama abdominal. Se observó una oclusión total de la aorta abdominal, que colateralizaba las arterias femorales a través de la arteria mesentérica inferior y otras colaterales abdominales (figura 5).Un varón de 70 años se presentó con dolor torácico y un historial previo de colocación de stents en las arterias coronarias. También tenía un injerto de bypass aorto-bifemoral y una cicatrización severa en los accesos de la arteria femoral. La angiografía radial permitió realizar el estudio con seguridad y evitó dañar las zonas de bypass.Un varón de 60 años con antecedentes de bypass arterial coronario (CABG) experimentó estenosis recurrentes e injertos ocluidos tras el CABG. Los conductos de bypass consistían en un injerto de la arteria mamaria interna izquierda (LIMA) y la recolección de la arteria radial izquierda debido a la falta de otros vasos disponibles para la colocación del injerto. Se descartó el acceso de la arteria radial derecha como consecuencia del injerto de LIMA. El estudio se realizó por vía femoral sin complicaciones. Se determinó que el tratamiento se abordaría como una intervención por etapas. El acceso arterial femoral permitió que la paciente se sometiera a múltiples procedimientos de forma segura.Una mujer de 65 años con antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad arterial coronaria se sometió a un cateterismo diagnóstico previo a través de la arteria radial. La nueva aparición de angina de pecho hizo necesaria la evaluación de la arteria radial para un cateterismo de seguimiento. Se detectó una trombosis de la arteria radial con un hormigueo persistente en los dedos pulgar e índice. Debido a este hallazgo y a la insuficiencia renal existente, se utilizó el abordaje femoral para preservar la arteria radial contralateral para la posible colocación de un bypass en el futuro.Procedimientos pediátricos En la actualidad, el cateterismo cardíaco es el tratamiento de elección para muchas lesiones de defectos cardíacos congénitos en lugar de la cirugía. La mayoría de los procedimientos se realizan a través de un acceso femoral para proporcionar el mejor soporte para la manipulación de múltiples catéteres y dispositivos (Tabla 2). En situaciones específicas, como el cateterismo cardíaco tras procedimientos de Glenn bidireccionales y la biopsia endomiocárdica tras un trasplante, se prefiere el acceso por la vena yugular interna derecha. Al igual que en la angiografía de adultos, se utiliza la vaina más pequeña para realizar con éxito el estudio (3 ó 4 Fr), con el fin de minimizar el daño al vaso.(13) Para los estudios del corazón derecho, se utiliza la vena femoral derecha, ya que tiene un recorrido recto hasta la aurícula derecha.(14)Entre los ejemplos de procedimientos transcatéter pediátricos se incluye la colocación de stents percutáneos en la coartación de la aorta, que requiere que el tamaño de la vaina sea lo suficientemente grande como para acomodar el perfil del globo y el stent elegidos para la dilatación. Esto podría significar un globo de 11 a 25 mm de diámetro, dependiendo del tamaño del paciente y del grado de estrechamiento. Se introduce una vaina larga en la arteria femoral y se coloca más allá del segmento de coartación. Se monta una endoprótesis del tamaño adecuado en un globo de liberación y se coloca en posición a través del segmento de coartación para dilatar la aorta.(13) El cierre de la comunicación interauricular (CIA) suele realizarse a partir de los 3 años de edad. El tamaño de la vaina depende del tipo de dispositivo que se utilice en el procedimiento. Por ejemplo, el dispositivo oclusor septal Helex (Gore Medical, Flagstaff, AZ) se despliega a través de una vaina de 10 Fr en la vena femoral. El Amplatzer requiere un sistema de administración de la vena femoral de 6 a 9 Fr para desplegar el dispositivo. Además, se coloca una vaina larga de 10 Fr en la vena femoral izquierda para la inserción de un catéter de ecocardiografía intracardíaca (EIC) si no se utiliza el ecocardiograma transesofágico (ETE), mientras que se coloca una vaina de 4 a 5 Fr en la arteria femoral derecha para la monitorización de la presión arterial.(15)Longitud de la vaina La mayoría de los procedimientos emplearán una longitud de vaina estándar. En algunos casos, la longitud de la vaina puede ser una consideración para el profesional y a menudo se basa en la anatomía del paciente. Algunos profesionales optan por utilizar vainas largas, ya que ofrecen un mejor soporte durante la manipulación del catéter, especialmente en los vasos tortuosos. Una vaina de 15 cm sólo llegará a la zona ilíaca media. Las tortuosidades graves pueden requerir una vaina más larga, a veces de hasta 23 cm, para situarla por encima de la bifurcación.(16) En el acceso a la arteria radial durante una intervención, a veces se prefiere una vaina más larga para evitar el espasmo del vaso y mantener un acceso suave para los catéteres guía.(17) Mantenimiento de la vainaUn buen mantenimiento de la vaina durante todo el procedimiento ha reducido las complicaciones a lo largo de los años. La revisión de casos anteriores ha determinado que los riesgos durante la angiografía coronaria hace 35 años eran considerablemente mayores que en la actualidad. Por ejemplo, hoy se sabe que la formación de trombos y la oclusión durante el procedimiento se atribuyen a la vaina femoral. Hace años, no era un procedimiento estándar lavar el brazo lateral de la vaina en los intercambios de catéteres hasta que se descubrió la correlación entre la vaina femoral y la trombogénesis. Una vez que se estableció la práctica de lavar la vaina, esta complicación casi se eliminó(18). El trombo comienza a formarse en la superficie exterior del catéter durante el procedimiento. Al retirar el catéter, este material se desprende del mismo por la punta de la vaina. El siguiente catéter insertado arrastrará este trombo al avanzar, depositándolo cerca del ostium coronario. La embolización puede producirse entonces por sí sola o con la inyección de contraste. Por este motivo, se debe realizar un manejo escrupuloso de la vaina mediante la aspiración y el lavado regular de la misma tras la inserción de un nuevo catéter. Algunos operadores optan por utilizar un lavado continuo durante la angiografía coronaria percutánea. Un sistema de lavado continuo presurizado mantiene la permeabilidad de la vaina y suele utilizarse cuando el paciente es trasladado a la unidad de enfermería tras la intervención, para proporcionar un medio de control de las presiones invasivas hasta que se extrae la vaina. En el laboratorio de cateterismo, esta técnica puede emplearse como parte de la rutina habitual de cateterismo cardíaco. Una vez introducida la vaina en la arteria femoral, se aspira, se lava y se conecta a un sistema de lavado presurizado con un goteo de 30 mL/hora para evitar la formación de coágulos dentro de la vaina.(16) ConclusiónLos profesionales tienen muchas consideraciones sobre las opciones de vaina y los lugares de acceso en la angiografía coronaria y, en su mayor parte, la elección se basa en la formación, las preferencias personales y las características específicas del paciente. Las técnicas siempre están evolucionando para mejorar el rendimiento. La mayoría de los avances en las prácticas y el mantenimiento de las vainas han sido en beneficio del paciente. Los tamaños de las vainas son ahora más pequeños, lo que reduce el traumatismo del vaso y limita las complicaciones de la hemostasia, proporcionando una mayor comodidad al paciente y una deambulación temprana. Además, el menor tamaño del catéter también reduce la incidencia de oclusión del ostium coronario por la punta del catéter durante la angiografía. Sin embargo, los catéteres pequeños siguen planteando problemas. A veces son inadecuados para opacificar suficientemente el vaso cuando se utiliza la inyección manual. Son difíciles de manipular y limitan en gran medida la capacidad de realizar procedimientos complicados, por lo que sólo son óptimos para procedimientos electivos y no intervencionistas. Las tecnologías percutáneas emergentes, como los estudios de electrofisiología y la ablación, la valvuloplastia, la reparación de válvulas, la reparación de aneurismas, los procedimientos de lesiones congénitas y los cierres de defectos septales, requieren un acceso femoral. En algunos casos, el acceso arterial radial ofrece varias ventajas que son muy atractivas desde el punto de vista de las complicaciones en el lugar de acceso, el alta del paciente y la reducción de los costes hospitalarios. La reducción de las complicaciones hemorrágicas en cualquier departamento de cateterismo cardíaco puede abordarse no sólo iniciando un programa transradial, sino también utilizando métodos para reducir el número de pinchazos involuntarios, y evaluando el lugar de punción al final del procedimiento para una gestión adecuada de la hemostasia y el cuidado del paciente tras el procedimiento. El uso de todos los puntos de acceso disponibles optimiza la capacidad del laboratorio de cateterismo cardíaco eficiente para realizar cateterismos seguros, eficaces y de vanguardia. Se puede contactar con los autores en [email protected]. El artículo ha sido sometido a una revisión doblemente ciega por parte de los miembros del consejo editorial de Cath Lab Digest.Referencias1. Lefevre T, Morice MC, Bonan R, et al. Angiografía coronaria con catéteres de diagnóstico de 4 o 6 French. J Invas Cardiol 2001; 13(10):674-677.2. Casserly IP, Messenger JC. Técnicas y catéteres. Cardiology Clinics 2009;27(3): 417-432.3. Reddy BK, Brewster PS, Walsh T, et al. Comparación aleatoria de la deambulación rápida utilizando un acceso radial, un acceso femoral de 4 French o un acceso femoral con cierre AngioSeal. Catheter Cardiovasc Interv 2004;62(2):143-149.4. Jolly SS, Amlani S, Hamon M, et al. 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