Variación de los factores de riesgo de infartos subcorticales pequeños recientes con el tamaño, la forma y la localización del infarto

En el análisis univariante (tabla 2), no hubo asociación entre el tamaño del infarto, o la forma, y los perfiles de los factores de riesgo. Los accidentes cerebrovasculares lacunares localizados en los ganglios basales causaron accidentes cerebrovasculares más graves que los del centro semiovale: la mediana de la puntuación inicial de la Escala de Accidentes Cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de la Salud fue de 3 en los ganglios basales y de 2 en el centro semiovale (P=0,04). La asociación entre la localización de los ganglios basales y la presencia de una fuente embólica relevante (11% frente a 4%) no alcanzó significación estadística (P=0,099). No hubo otras diferencias según la localización del infarto. Se examinó la localización de las lesiones en los ganglios basales y se encontró que 6 de 41 (14%) infartos talámicos tenían una fuente embólica en comparación con 5/56 (9%) lesiones en otras partes de los ganglios basales (cápsula interna y lentiforme medial; P=0,0519). Por el contrario, 6 de los 11 infartos de los ganglios basales con un origen embólico se encontraban en el tálamo lateral.

No hubo diferencias significativas en la mediana del tamaño de la lesión en las localizaciones de los ganglios basales, el centrum semiovale o la circulación posterior (todas de 10 mm, P=0,767; Figura 2A). Las lesiones tubulares fueron mayores (mediana, 17,5 mm) que las ovaladas (mediana, 10 mm; P<0,001; Figura 2B).

No hubo una relación estadísticamente significativa entre la forma y la localización del infarto: 23 de 97 (24%) de los infartos de los ganglios basales eran tubulares frente a 16 de 74 (22%) de los infartos del centro semiovale. Por lo tanto, había un subconjunto de infartos tubulares de mayor tamaño, pero no se producían de forma consistente en ninguna parte concreta del cerebro.

Para explorar la topografía de la lesión más a fondo, trazamos la distribución del tamaño de la lesión (mm) tanto para las lesiones tubulares como para las de forma ovalada (Figura 2). Aunque las lesiones ovaladas tenían una distribución normal, las lesiones tubulares tenían una distribución no normal (Figura 2B), lo que implica que éstas pueden ser la cola de un grupo de lesiones más grande con distribución normal. No hubo diferencias en las distribuciones del tamaño de las lesiones con y sin fuente embólica o en las mismas con o sin enfermedad extracraneal de grandes vasos (Figura 3).

Análisis multivariable del tamaño, la forma, la localización, los factores de riesgo y las características clínicas

El análisis multivariable demostró que los pacientes con un infarto en el centro del semionda tenían menos probabilidades de tener una fuente embólica potencial (fibrilación auricular o estenosis carotídea ipsilateral) que aquellos con un infarto en los ganglios basales (odds ratio, 0.16; intervalo de confianza del 95%, 0,03-0,83; Tabla 3). However, patients with an embolic source or extracranial large vessel disease were not more likely to have a larger lesion than those without embolic sources or extracranial large artery disease (Table 3) in this series.

Discussion

Our study showed little association between clinical risk factors and the size, shape, or location of a lacunar stroke except for an association between basal ganglia infarcts and a potential relevant embolic source, for example, ipsilateral carotid stenosis or atrial fibrillation. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no tenían una fuente carotídea o cardioembólica potencial, como se detectó en la ecografía carotídea o en el ECG en todos, o en la ecocardiografía (realizada cuando estaba indicada), tanto si la lesión estaba en los ganglios basales (89%) como en el centrum semiovale (96%). Tampoco hubo diferencias significativas en el tamaño global de los infartos entre el centro semioval y los ganglios basales.

Otros seis estudios (Tabla 1) han examinado las asociaciones entre los factores de riesgo y el tamaño, la forma o la localización de los infartos lacunares, pero el presente estudio es el único que examina la relación con y entre los 3 factores, además de incluir a pacientes con infarto lacunar reciente en todos los territorios arteriolares perforantes. El presente estudio también es casi el doble de grande que los estudios anteriores, excepto uno,9 pero este último comparó los factores de riesgo en pacientes con infartos de los ganglios basales y pontinos solamente, no en aquellos con infartos del centrum semiovale, ni tampoco comparó el tamaño o la forma del infarto. Algunos estudios sólo examinaron el centrum semiovale e incluyeron la zona del borde profundo y los infartos lacunares si se encontraban en la sustancia blanca.8 Otros encontraron que los pacientes con un infarto del centrum semiovale pequeño tenían más probabilidades de tener una fuente embólica que los pacientes con una lesión similar en los ganglios basales,11 aunque incluyeron la estenosis intracraneal, que es rara en nuestra población,15 y excluyeron el tálamo y todos los demás territorios abastecidos por las arterias cerebrales basil y posterior. En un estudio de patología realizado en Edimburgo16 se encontró una posible fuente embólica en 10 de 12 sujetos con infartos lacunares en el centrum semiovale en la autopsia, que presentaban diversas afecciones y fallecieron. Sin embargo, sólo la mitad de ellos tenían una historia de accidente cerebrovascular sintomático, de relación incierta con el infarto observado en la autopsia, en algún momento antes de la muerte. No se encontró ninguna asociación entre el tamaño de los infartos y los factores de riesgo, aunque Ohara et al9 encontraron una asociación entre los infartos más grandes y las mujeres y entre la estenosis intracraneal y el complejo trombina/antitrombina. Ashdaghi et al (publicado en resumen)17 examinaron la forma de las lesiones lacunares en 2.264 pacientes con lesiones probadas por DWI; clasificando la lesión como de tipo losa, bastón, ovalada o múltiple.18 Encontraron que la diabetes mellitus era más común en pacientes con lesiones ovaladas; sin embargo, la investigación de otros factores de riesgo es limitada, ya que los pacientes fueron excluidos si tenían una fuente potencial de embolia. Nuestro hallazgo de que la forma no estaba vinculada a diferentes factores de riesgo fue similar a los hallazgos de Ryu et al,3 que describieron infartos con forma de cuentas conglomeradas pero no encontraron que estos tuvieran diferentes factores de riesgo en comparación con los infartos ovalados.

Los puntos fuertes de nuestro estudio incluyen un gran grupo de pacientes con ictus reclutados prospectivamente y subtipificados utilizando métodos libres de factores de riesgo, evitando así el sesgo de expectativa o la confusión del proceso. El uso de la DWI-RM aguda permitió el diagnóstico preciso del infarto lacunar y la evaluación de las características del infarto. Los factores de riesgo se evaluaron de forma estandarizada y ciega a todos los datos clínicos, reduciendo el potencial de confusión de la creencia del clínico evaluador sobre la patogénesis del ictus. La inclusión de pacientes hospitalizados y ambulatorios evitó cualquier sesgo hacia el ictus más grave, ya que muchos pacientes con ictus lacunar sólo están afectados de forma leve y pueden no ser ingresados en el hospital.

El punto de corte de 20 mm puede haber complicado los resultados y estar influenciado por el momento de la obtención de imágenes, ya que las lesiones recientes son más grandes que las de una fase posterior. Los estudios anteriores utilizaron imágenes en una etapa posterior al accidente cerebrovascular. Los estudios futuros deberían tener en cuenta la forma de todas las lesiones subcorticales, independientemente de su tamaño, ya que esto podría ayudar a determinar el punto de corte de los infartos lacunares frente a los estriatocapsulares en el futuro. Un punto débil importante es que no pudimos examinar la estenosis de la arteria intracraneal o el ateroma del arco aórtico en los pacientes ni las fuentes cardioembólicas con ecocardiografía o ECG de 24 horas en todos los pacientes, aunque se realizaron siempre que estaban indicados. Sin embargo, en el contexto de la estenosis intracraneal, realizamos imágenes arteriales intracraneales en los 120 pacientes de un estudio anterior (la mitad con un pequeño infarto subcortical reciente) en una población similar en Edimburgo y no encontramos ninguna estenosis intracraneal, aunque sí estenosis carotídeas cervicales (que habríamos detectado con la ecografía carotídea); muchos de estos 120 pacientes se solapaban con la población actual.15 En cuanto al ateroma del arco aórtico, aún no se han establecido los estándares de diagnóstico para el ateroma clínicamente relevante y sería difícil examinar a todos los pacientes con ecocardiografía transesofágica o angiografía por resonancia magnética del arco aórtico. No recogimos datos sobre la velocidad de aparición del infarto, ya sea súbito o progresivo, aunque estudios anteriores han informado de una asociación entre los infartos de los ganglios basales y los síntomas progresivos. Tuvimos menos infartos de los ganglios basales, tubulares y de mayor tamaño, lo que limitó las asociaciones que podían probarse en el análisis multivariable sin sobreajuste. Medimos el diámetro máximo en la DWI aguda, lo que puede sobreestimar el verdadero tamaño del infarto a través de los efectos de florecimiento; sin embargo, esto probablemente habrá afectado a todos los infartos por igual y, por lo tanto, no interferirá con el análisis del tamaño y otras variables. Medimos el diámetro máximo en el plano axial; esto puede haber subestimado las dimensiones máximas de algunos infartos de los ganglios basales tubulares. Futuros estudios deberían describir las dimensiones longitudinales y axiales máximas de las lesiones y evaluar la rapidez del cambio en las dimensiones visibles del infarto en diferentes secuencias a lo largo del tiempo.

No encontramos evidencia de diferencias en los factores de riesgo según la localización, el tamaño o la forma del infarto lacunar, excepto la asociación entre tener una fuente embólica potencial y los infartos en los ganglios basales. La baja proporción absoluta de pacientes con una carótida relevante o una fuente cardioembólica conocida (11%) debe compararse con la proporción mucho mayor de pacientes con infarto no lacunar que tienen estenosis carotídea ipsilateral (22%) o contralateral (8%) o fuentes cardioembólicas (26%) detectadas por los mismos medios.6 La distribución del tamaño de las lesiones tubulares demostrada en la figura 2 plantea la posibilidad de que estas lesiones clasificadas como subcorticales pequeñas sean en realidad la cola inferior de una distribución de infartos profundos de mayor tamaño, por ejemplo, estriatocapsulares,14 y debería animar a realizar más mediciones de las lesiones en otros conjuntos de datos y a reexaminar los límites de tamaño actuales y las asociaciones de factores de riesgo.

Este trabajo proporciona una prueba más de que la mayoría de los infartos lacunares son atribuibles a una patología arteriolar intrínseca, independientemente de su morfología, y debería probarse en otras poblaciones utilizando la subtipificación clínica sin factores de riesgo y la DWI para estar seguros del subtipo de ictus y la localización en las imágenes. La investigación futura debería concentrarse en definir la patogénesis del ictus isquémico lacunar, evitar la subtipificación basada en factores de riesgo y desarrollar tratamientos.

Agradecimientos

Agradecemos a K. Shuler su inestimable ayuda en la gestión de los datos de los pacientes reclutados en Edimburgo.