Manifestaciones de la hiperviscosidad
La hiperviscosidad de la sangre puede conducir a la enfermedad veno-oclusiva, a la formación de microaneurismas, a las hemorragias de la retina y a la neovascularización de la retina. La manifestación más común es probablemente una oclusión de la vena central de la retina leve o «hiperpermeable» (Fig. 155.9). Debe sospecharse un estado de hiperviscosidad sistémica en pacientes con oclusión venosa retiniana bilateral simultánea. Además, el recuento muy elevado de glóbulos blancos puede conducir a un estado de hiperviscosidad que da lugar a una mala absorción del líquido cefalorraquídeo, creando un cuadro clínico similar al de la hipertensión intracraneal benigna con inflamación bilateral del disco.40
Los microaneurismas retinianos periféricos en pacientes leucémicos fueron descritos originalmente por Duke et al.41 y posteriormente por Jampol et al.42 Duke et al.41 encontraron que el 50% de los pacientes que morían con leucemia crónica tenían microaneurismas periféricos. No se observó ninguno en los pacientes con leucemias agudas. Siete de nueve pacientes con leucemia mielógena crónica y tres de 10 pacientes con leucemia linfocítica crónica tenían este hallazgo, pero no estaba presente en ninguno de los 21 pacientes con leucemia aguda.41 Kincaid y Green1 vieron sólo un caso en su gran serie. Observaron que la digestión con tripsina de la retina era esencial o, de lo contrario, el cambio se pasaría por alto en el examen histopatológico.
Se ha informado de neovascularización retiniana periférica en pacientes con leucemia mielógena crónica en asociación con la no perfusión capilar periférica. La mayoría de los casos tienen asociada una leucocitosis o trombocitosis extrema.43-46 Presumiblemente, el estado de hiperviscosidad conduce a la no perfusión periférica y al posterior desarrollo de neovascularización retiniana, como en los pacientes con retinopatía falciforme proliferativa.
Morse y McCready46 informaron sobre un paciente de 32 años con leucemia mielógena crónica y neovascularización retiniana. El recuento periférico de glóbulos blancos era de 340 500 y posteriormente aumentó a 524 000/mm3. El valor de la glucemia en ayunas era normal, al igual que el estudio de electroforesis de la hemoglobina. No había paraproteínas. Un estudio con fluoresceína puso de manifiesto múltiples abanicos de mar, y la obliteración de las arteriolas terminales era evidente. Frank y Ryan43 describieron un paciente de 30 años con una hemorragia subhialoidea y vítrea que tenía un recuento de glóbulos blancos de 250 000/mm3 relacionado con una leucemia mielógena crónica. Se apreciaban numerosos abanicos de mar y una prueba de tolerancia a la glucosa y estudios de electroforesis de hemoglobina y proteínas séricas eran negativos.46 Al igual que Morse y McCready,46 Frank y Ryan43 creían que el mecanismo patogénico estaba relacionado con el aumento de la viscosidad de la sangre, como en los pacientes con complicaciones de la macroglobulinemia de Waldenström o la policitemia. Sin embargo, Kincaid y Green,1 no observaron ningún caso de neovascularización retiniana periférica en su serie.
Levielle y Morse44 describieron un paciente con leucemia mielógena crónica que tenía un recuento de glóbulos blancos relativamente bajo (33 700/mm3). En general, la viscosidad de la sangre comienza a aumentar notablemente sólo con recuentos de glóbulos blancos de >50 000.47 En el informe del caso de Levielle, el paciente tenía un recuento elevado de plaquetas de 988 000/mm3, y la neovascularización periférica se atribuyó a esta elevación. Sin embargo, los autores no destacaron que su paciente también tenía una historia de 11 años de diabetes mellitus; por lo tanto, la retinopatía diabética también puede haber contribuido a la no perfusión capilar de la retina y a la formación de neovascularización periférica.47 Melberg et al.48 describieron el efecto de la leucemia linfocítica aguda en la progresión de la retinopatía diabética leve en una niña de 16 años. La paciente desarrolló una rubeosis bilateral, y después de un láser agresivo y una vitrectomía, su visión disminuyó a 20/200 bilateralmente como resultado de la isquemia macular. El curso acelerado de la retinopatía diabética se correlacionó más estrechamente con la anemia que acompañaba a su leucemia y su tratamiento.
Wiznia et al.49 informaron sobre la neovascularización concurrente del disco óptico y la retina en una mujer de 18 años con leucemia linfocítica aguda que se sometió a terapia. Describieron la progresión de la neovascularización causada por los efectos aditivos de la retinopatía por radiación y la quimioterapia, lo que dio lugar a un desprendimiento de tracción macular. Los autores postularon que los efectos tóxicos de la quimioterapia cuando se combinan con la radioterapia podrían dar lugar a una forma más grave de vasculopatía isquémica de la retina que la que se encontraría con la leucemia linfocítica aguda por sí sola.49
El mecanismo de las hemorragias de la retina que se observan en los pacientes con leucemia aún no se conoce. Las hemorragias pueden ser causadas por una anemia asociada o una trombocitopenia. Aunque comúnmente se asocian con leucocitosis grave, las hemorragias centradas en los blancos pueden estar presentes independientemente del grado de leucocitosis.50
Algunos autores creen que el recuento de plaquetas es más predictivo que el hematocrito para la presencia o ausencia de hemorragias retinianas.51 Kincaid y Green1 resumieron la cuestión en 1983 y escribieron que no hay una correlación estrecha entre el grado de afectación de la retina y los niveles de glóbulos rojos, glóbulos blancos o plaquetas. Nosotros hemos correlacionado prospectivamente los hallazgos oculares con los valores hematológicos en el momento de la presentación en nuestra serie de 120 casos examinados a los pocos días del diagnóstico.52 Encontramos una fuerte asociación entre los recuentos bajos de plaquetas y las hemorragias intrarretinianas. Los pacientes de leucemia linfoblástica aguda con hemorragias tenían un recuento medio de plaquetas de 26 857/mm3, mientras que los pacientes sin hemorragias tenían recuentos medios de 116 159 (P≤0,0001); los pacientes de leucemia mielógena aguda con recuentos de plaquetas de <15 000 eran más propensos que los que no tenían esos recuentos bajos a tener hemorragias intrarretinianas (55% frente a 29%). Además, también hubo una diferencia estadística entre los hematocritos (una media de 20,3 mL/dL para los pacientes con hemorragia y una media de 26,2 para los pacientes sin hemorragia). Sin embargo, una diferencia de dos o tres puntos en el hematocrito no tiene importancia clínica. Creemos que el recuento de plaquetas desempeña un papel mucho más importante en la determinación de la presencia o ausencia de hemorragia intrarretiniana.52 Además, en el momento de la presentación, no se encontró que los valores hematológicos estuvieran correlacionados con la presencia de manchas de algodón.
La presencia de manifestaciones retinianas específicas de la retinopatía leucémica y el consiguiente riesgo de desarrollar una hemorragia intracraneal fueron comunicados por Jackson et al.53 Informaron de un riesgo relativo cinco veces mayor de desarrollar una hemorragia intracraneal en aquellos pacientes con hemorragias maculares en comparación con aquellos pacientes sin dicha hemorragia. No existía un mayor riesgo de hemorragia intracraneal con la presencia de hemorragias intrarretinianas no maculares, hemorragias de centro blanco o manchas de algodón. Por lo tanto, los pacientes con hemorragias maculares pueden requerir una estrecha vigilancia para el posible desarrollo de hemorragias intracraneales, y estos pacientes pueden necesitar transfusiones de plaquetas si se produce dicha hemorragia intracraneal.