Técnica de la vulvectomía radical
El objetivo de la vulvectomía radical es extirpar la lesión primaria hasta la profundidad de la fascia perineal con un margen circunferencial de 2 cm. Los ganglios linfáticos inguinofemorales ipsilaterales o bilaterales se extraen en función del tamaño y la lateralidad de la lesión, como se ha comentado anteriormente. La técnica de incisión única se describe en la Fig. 8.12 y puede modificarse para incorporar una o ambas ingles. En la actualidad, la mayoría limita la incisión cutánea a la zona inguinal, preservando así el puente de piel entre las incisiones inguinales y vulvares (técnica de tres incisiones, Fig. 8.13). Se extrae todo el tejido de los haces de ganglios linfáticos inguinales. Se realiza una incisión de 8 cm paralela al ligamento inguinal a dos dedos (4 cm) por debajo del ligamento inguinal y a dos dedos (4 cm) lateral al tubérculo púbico (Fig. 8.14). La incisión se lleva hacia abajo a través de la fascia de Camper, y en este punto, los colgajos de piel se diseccionan de forma roma y aguda superior e inferiormente, permitiendo el acceso a la almohadilla de grasa que contiene los ganglios superficiales. Los ganglios linfáticos superficiales se encuentran en la capa de tejido graso debajo de la fascia de Camper, en parte anterior a la placa cribiforme y sobresaliendo por debajo de la fascia lata (Fig. 8.15). La disección debe llevarse a cabo superiormente al ligamento inguinal e inferiormente a un punto de aproximadamente 2 cm proximal a la apertura del canal de Hunter. La disección debe llevarse lateralmente hasta el músculo sartorio y medialmente hasta la fascia del músculo aductor largo (Fig. 8.16). La disección roma facilita la identificación de la fascia cribiforme, que se identifica más fácilmente justo por debajo del ligamento inguinal o en la zona del orificio safeno. La fascia cribiforme se une a la fascia lata y, por tanto, es contigua a la fascia de la superficie de los músculos aductor largo y sartorio; esto puede facilitar su identificación. La parte de la fascia que cubre el triángulo femoral está perforada por la vena safena, por los ganglios linfáticos del conjunto vertical y por numerosos vasos sanguíneos y linfáticos, de ahí el nombre de fascia cribiforme. Si la disección se realiza correctamente, la adventicia de los vasos femorales no debería verse claramente, salvo a través de las aberturas de los vasos mencionadas anteriormente.
Bell demostró que se podía lograr una disección inguinal completa dejando la fascia intacta. Él y sus co-investigadores recuperaron una media de 10 ganglios por ingle sin eliminar la fascia cribiforme. Borgno y sus colegas demostraron que los ganglios inguinales o femorales profundos quedan expuestos en la fosa oval y otras aberturas de la fascia cribiforme, lo que permite acceder a todos los ganglios inguinales con esta técnica. El resultado es que una disección que utiliza los límites del triángulo femoral y se lleva a cabo hasta el nivel de la fascia cribiforme con una tracción óptima del haz de grasa linfovascular de la zona inguinal producirá una muestra que contiene todos los ganglios inguinales y femorales.
Se puede obtener un análisis de la sección congelada si el plan inicial es realizar una DGL ipsilateral y se encuentran ganglios sospechosos durante la disección. Si se confirma la enfermedad metastásica, se realiza una DGL contralateral. A continuación, se colocan drenajes de aspiración cerrada en la disección inguinal y se cierra la incisión de la piel mediante una sutura absorbible retrasada. Normalmente se realiza primero la DGL, y luego se presta atención a la vulvectomía.
Se realiza una vulvectomía radical completa definiendo el margen de disección. El monte de Venus se incide anteriormente, extendiéndose medialmente hasta el pliegue genitocrural y posteriormente a mitad de camino entre el ano y la cuartilla posterior. Se puede disecar un espacio incruento entre la grasa vulvar y el tejido subcutáneo del muslo mediante una disección con el dedo (véanse las figuras 8.12, C y D). El tejido se transecta y se liga con sutura absorbible 0 o 2-0 a nivel de la fascia del muslo (véase la Fig. 8.12, E). La disección posterior se realiza de forma brusca (véase la Fig. 8.12, F). Se presta especial atención a la localización del ano y del recto. A veces es útil que el operador coloque un dedo con doble guante en el recto para determinar su ubicación y evitar daños durante esta parte del procedimiento. A continuación se aísla el clítoris y se sujeta su ligamento suspensorio, dividiéndolo y suturándolo en su unión inferior con el hueso púbico. A menudo es útil en este punto intentar aislar el músculo isquiocavernoso y dividir esta estructura lo más lateralmente posible (véase la Fig. 8.12, G). La arteria y la vena pudendas se ligan bilateralmente. En este punto del procedimiento, sólo la vagina permanece unida a la vulva (véase la Fig. 8.12, H). La decisión sobre la cantidad de vagina a extirpar debe hacerse en relación con la localización y el tamaño del cáncer y basarse en el conocimiento del drenaje linfático de la vulva. Se debe hacer todo lo posible para evitar la resección de la uretra a menos que esté cerca del cáncer. Si está indicada, los 1 ó 2 cm distales de este órgano pueden extirparse sin dañar el esfínter funcional. El defecto perineal se cierra principalmente con suturas de colchón de 0 o 2-0 de sutura absorbible retardada. La tensión de este cierre puede evitarse, si es necesario, mediante la movilización brusca y contundente del barril vaginal o del tejido subcutáneo del muslo. Se puede permitir que la extensión más anterior de la disección se granule de forma secundaria en el caso de defectos grandes si el cierre provocaría una tensión significativa. Esto evita la distorsión de la uretra y la alteración del flujo urinario. Si el defecto es demasiado grande para el cierre primario, se puede utilizar la intraposición de un injerto de piel de grosor dividido o colgajos romboides o rotativos.
Múltiples estudios han demostrado que la vulvectomía radical clásica puede modificarse con seguridad dependiendo de la lateralidad y la extensión de la lesión sin comprometer los resultados si se mantiene un margen circunferencial de 1 a 2 cm. Si la lesión es unilateral, puede realizarse una escisión local radical o una vulvectomía radical modificada. Si el examen clínico prequirúrgico revela que el tumor está a menos de 1,0 cm de las estructuras que no se van a extirpar quirúrgicamente, entonces la posibilidad de un margen quirúrgico inadecuado es alta, y debe considerarse la radiación preoperatoria o la quimioterapia y la radiación concomitantes.