Abstract
A evidência publicada sobre a segurança, eficácia e satisfação do paciente para implantação do modelo atual do esfíncter urinário artificial (AS 800) em homens com incontinência urinária pós-prostatotomia foi o objetivo desta revisão. Foi realizada uma pesquisa na literatura em inglês da Pub Med de 1995 a 2011. A maioria dos homens que se submetem ao implante do AUS para incontinência urinária pós-prostatomia alcançou resultados satisfatórios (0 a 1 pad por dia). As taxas de infecção variam de 0,46 a 7%, as taxas de erosão do manguito variam de 3,8 a 10%, e a atrofia uretral varia de 9,6 a 11,4%. As projeções de 5 anos de Kaplan-Meier para a liberdade de qualquer reoperação foram de 50% para uma série pequena e 79,4% para uma série maior. As projeções de Kaplan-Meier para a ausência de falha mecânica foram 79% a 5 anos e 72% a 10 anos. Em outra série, as projeções para 10 anos para a ausência de falhas mecânicas foram de 64%. Embora o esfíncter urinário artificial (AUS) seja o padrão ouro para o tratamento deste distúrbio, a maioria dos homens continuará a precisar de pelo menos um penso por dia para proteção, e eles estão sujeitos a uma chance significativa de futura revisão ou substituição do AUS.
1. Introdução
Existe uma ampla gama na incidência relatada de incontinência urinária pós-prostatotomia, proveniente de séries individuais presumivelmente devido a definições inconsistentes de incontinência e diferentes modos de avaliação. Quando grandes populações de pacientes com prostatectomia postradical são pesquisadas, no entanto, um padrão mais consistente é observado. Numa série de 1291 pacientes pós-prostatectomias, a incontinência urinária significativa persistiu em 8,4% dos homens aos 18 meses. Num estudo mais recente da NEJM com 557 homens aos 12 meses após a prostatectomia radical, 24% estavam a usar pensos, e 8% classificaram-no como um problema moderado ou grande. A incontinência urinária ocorre menos frequentemente após a ressecção transuretral da próstata, sendo um problema significativo em apenas 0,5% dos 3885 homens 2 meses após a cirurgia .
O esfíncter urinário artificial (AUS) é amplamente considerado como o padrão ouro para o tratamento da incontinência urinária pós-prostatotomia. Este aparelho protético foi introduzido pela primeira vez em 1973 , e durante os 10 anos seguintes houve mudanças de desenho que resultaram em 5 modelos diferentes do aparelho . O quinto modelo do AUS, o AS 800 (American Medical Systems, Minnetonka, MN, USA) foi introduzido em 1983 e ainda hoje está em uso. O AS 800 tem 3 componentes separados: um manguito, um balão regulador de pressão e um conjunto de controle de bomba (Figura 1). Os componentes são implantados separadamente e conectados por 2 conectores de tubulação. Para incontinência urinária pós-prostatomia, o manguito é colocado ao redor da uretra bulbosa, o balão regulador de pressão é normalmente colocado no espaço retropúbico e o conjunto bomba-controle é colocado no escroto.
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Desde 1983, o design básico do AUS não sofreu alterações; no entanto, houve numerosas modificações nos componentes do dispositivo, levando ao aumento da continência e ao prolongamento da vida útil do dispositivo. Estas mudanças de componentes incluem punhos traseiros estreitos para uso uretral bulboso, punhos menores (3,5 e 4,0 cm), punhos revestidos de superfície para reduzir o desgaste, tubos resistentes a dobras, mangas de tubos para reduzir o desgaste e conectores sem sutura para facilitar a realização de conexões e para reduzir falhas nos conectores.
2. Materiais e Métodos
Uma pesquisa bibliográfica em inglês da PubMed de 1995 a 2011 para palavras-chave: esfíncter artificial; esfíncter urinário artificial; falha de prótese; prostatectomia/ae; satisfação do paciente; qualidade de vida foi realizada. Foram encontrados treze artigos onde dados relevantes para pacientes com incontinência pós-prostatomia podem ser separados de outros usos do AUS. Estes artigos foram examinados para a realização deste trabalho.
3. Resultados
3.1. Eficácia
Não há padronização para relatar os níveis de incontinência antes e depois do uso do AUS. Em um estudo com 50 pacientes com seguimento médio de 23,4 meses, os níveis pré-operatórios de incontinência foram tais que 70% usaram uma média de 6 fraldas por dia, e 24% usaram uma média de 7,4 absorventes por dia. Após o implante do AUS, 20% apresentavam completa continência. Do restante, 55% tinha vazamento de algumas gotas, diariamente, e 22% tinha vazamento de menos de uma colher de chá.
Em um estudo com 54 homens com seguimento médio de 7,2 anos, 54% eram socialmente continentes (0 a 1 pad por dia). O escore médio do pad antes do implante do AUS foi de 2,75, e diminuiu para 0,97 após o implante do AUS.
Em um grupo de 113 pacientes com seguimento médio de 73 meses (variação de 20 a 170), 32% estavam sem pad, 33% usaram 1 pad por dia, 14% usaram 2 pads por dia, 17% usaram 3 pads por dia e 5% usaram mais de 3 pads por dia.
Num estudo com 33 homens com 75 anos ou mais, com um seguimento médio de 5 anos, o uso médio de pastilhas diminuiu de 6,7 pastilhas por dia (intervalo 3-10) para 0,8 pastilhas por dia (intervalo 0-2) .
Num estudo comparando 435 implantes AUS da primeira vez com 119 implantes AUS repetidos, o uso de pastilhas de 0 a 1 dia foi observado em 90% dos implantes primários e 82% dos implantes secundários .
Em 124 pacientes com seguimento médio de 6,8 anos, 27,1% não necessitaram de almofada e 52,0% necessitaram de 1 almofada por dia após o implante do AUS .
Em uma coorte de 71 homens com seguimento médio de 7,7 anos (variação 0.5-16), 27% não utilizaram pensos, 32% utilizaram 1 penso, 15% utilizaram 1-3 pensos e 25% utilizaram mais de 3 pensos diariamente .
Numa série de 40 homens com seguimento médio de meses (variação de 27-132), a contagem de pensos diminuiu de para por dia, e numa escala visual análoga o impacto da incontinência diminuiu de para .
3,2. Erosão do manguito
Erosão do manguito (Tabela 1) ocorrida nas primeiras semanas ou meses após a implantação do AUS é geralmente devida a lesão da uretra quando mobilizada antes da colocação do manguito. A erosão tardia geralmente ocorre após a inserção de um cateter por um período prolongado sem a devida desativação do AUS. Infelizmente, muito poucos relatos de taxas de erosão do manguito fazem a distinção entre erosão precoce e tardia do manguito.
| Referência | Infecção (%) | Cuff erosion (%) | Urethral atrophy (%) | Device failure (%) | Removal/revision (%) | ||
| Lai et al. | 176 | 36.5 | 5.5 | 6.0 | 9.6 | 6.0 | 27.1 |
| Kim et al. | 124 | 81.6 | 7 | 10 | 29 | 37 | |
| Raj et al. | 554 | 68 | 0.46 | 3.8 | 11.4 | 5.6 | 21.4 |
| Gousse et al. | 71 | 92.4 | 1.4 | 4 | 25 | 29 | |
3.3. Infection
AUS infection (Table 1) occurring without cuff erosion is not common. Most cuff erosions will lead to infection unless the erosion is detected early, and the AUS is removed before infection occurs. A maioria dos relatos de infecção do AUS não consegue distinguir entre infecção isolada e infecção que ocorre como resultado da erosão do manguito.
3.4. Atrofia uretral
Quando os homens alcançam um nível satisfatório de continência após a ativação do seu AUS (0 a 1 pad por dia) e mais tarde ocorre um aumento gradual no uso do pad, um protocolo de disparo de problemas do AUS deve ser empregado. Se outras causas de aumento da incontinência tiverem sido descartadas por este protocolo e o número de ciclos de bombeamento para esvaziar completamente o manguito tiver aumentado, então a atrofia uretral sob o manguito ocorreu. Possíveis procedimentos de revisão para este problema incluem a redução do tamanho do manguito, a colocação do manguito em tandem ou a colocação do manguito transcorpóreo .
taxas de atrofia uretral são mostradas na Tabela 1.
3.5. Falha Mecânica
Para implante de prótese peniana, o Comitê de Diretrizes Eréteis da Associação Urológica Americana recomendou que a ausência de falha mecânica seja relatada em termos de projeções de Kaplan-Meier . Isto permite comparações significativas dentro de uma única série e entre várias séries onde o acompanhamento individual do paciente é variável. Uma recomendação similar deve ser adotada para relatar falha mecânica e outras complicações do implante do AUS.
Kaplan-Meier foi utilizado em uma série onde 66 pacientes com implante do AUS estavam disponíveis para um seguimento médio de 41 meses, As projeções de Kaplan-Meier a 5 anos para liberdade de qualquer reoperação foi de 50% e para liberdade de qualquer revisão do manguito foi de 60% . Em outra série de 124 pacientes com seguimento mediano de 6,8 anos, a liberdade de falha mecânica de Kaplan-Meier de 10 anos foi de 64% . Em um relato de 530 homens, a liberdade de 5 anos de Kaplan-Meier de qualquer reoperação foi de 79,4%, para os casos primários e 88% para as cirurgias de revisão. Em uma quarta série de 39 homens com implantes de AUS com manguito uretral bulboso, a liberdade de Kaplan-Meier de falha mecânica aos 5 anos foi de 79% e aos 10 anos foi de 72% .
taxas de falha mecânica para os demais estudos são mostradas na Tabela 1.
3.6. Implantação do AUS após Radioterapia
Em uma série, 58 homens com AUS e sem radiação prévia (grupo 1) foram comparados a 28 com AUS após radioterapia para câncer de próstata (grupo 2) . O seguimento médio foi de meses para o grupo 1 e de meses para o grupo 2. A reoperação foi necessária para 22,4% no grupo 1 e 25% no grupo 2. A atrofia uretral ocorreu em 14% nos dois grupos. A erosão uretral ocorreu em 2% no grupo 1 e 7% no grupo 2. A infecção ocorreu em 7% no grupo 1 e nenhuma no grupo 2. Nenhuma dessas diferenças foi estatisticamente significativa. O grau de continência (0-1 pad por dia) foi semelhante para ambos os grupos, 60% e 64%.
Em outro estudo, 76 homens com implante de AUS e sem radiação foram comparados a 22 homens com implante de AUS após a radiação . A atrofia uretral, infecção e erosão foram mais comuns no grupo com radiação (41%) em comparação ao grupo sem radiação (11%).
3,7. Satisfação dos pacientes
Estudos de satisfação dos pacientes seriam prospectivos e utilizados questionários padronizados administrados pré e pós-operatórios. Além disso, uma vez que a incontinência pode ter um impacto significativo na qualidade de vida do parceiro, seria desejável incluir parceiros nestes estudos. Infelizmente, quase todos os estudos são retrospectivos e utilizam uma variedade de escalas de satisfação não validadas.
Em um estudo de 50 pacientes com seguimento médio de 23,4 meses, 90% relatariam satisfação, 96% recomendariam o implante do AUS a um amigo e 92% teriam o AUS colocado novamente.
Em um estudo de 54 homens com seguimento médio de 7,2 anos, a melhora subjetiva foi de 4.1, e a satisfação geral foi de 3,9 (escala de 0 a 5) .
Em um grupo de 113 pacientes com seguimento médio de 73 meses (variação de 20 a 170), 28% estavam muito satisfeitos, 45% estavam satisfeitos, 18% estavam neutros, 6% estavam insatisfeitos e 4% estavam muito insatisfeitos .
Em 71 homens com seguimento médio de 7,7 anos (variação de 0,5 a 16), 58% estavam muito satisfeitos, 19% estavam satisfeitos e 23% estavam insatisfeitos .
4. Conclusões
Continência urinária significativa após prostatectomia radical que persiste por mais de um ano ocorre em até 8% dos homens. Embora o AUS seja o padrão ouro para o tratamento deste distúrbio, a maioria dos homens continuará a necessitar de pelo menos um penso por dia para proteção, e estão sujeitos a uma chance significativa de futura revisão ou substituição do AUS.
O relato atual dos resultados da implantação do AUS está longe de ser o ideal. A ausência de falhas mecânicas e outras complicações deve ser relatada em termos de projeções de Kaplan-Meier. Estudos de qualidade de vida e satisfação do paciente devem ser prospectivos, incluir parceiros e usar questionários validados.